Местная анестезия используется в ходе выполнения большинства стоматологических манипуляций. Но сама процедура анестезии может быть ассоциирована с такими потенциальными осложнениями, как некроз тканей, инфицирование, тризм, пролонгированные болевые ощущения, излом иглы и парестезия.

Область неба часто является локализацией множества мягкотканных поражений ввиду специфики ее богатой васкуляризации. С другой стороны, огромное количество больших и малых сосудов позволяют небу быстрее заживать и поддерживать стабильную форму, несмотря на местные раздражители.

При выполнении анестезии в области неба врач должен учитывать влияние множества факторов, особенно у пациентов, которые принимают препараты, направленные на минимизацию эффекта потери плотности костной ткани при остеопорозе или разных формах злокачественных новообразований. Такими препаратами являются бисфосфонаты, которые влияют на процесс ремоделирования кости путем ингибирования остеокластной активности, но при этом также могут вызывать нарушение местного кровообращения. Изменения деятельности кровеносных сосудов также отмечаются у пациентов с сахарным диабетом и у пациентов, которые проходят курс радиотерапии. Спонтанный некроз в области неба может быть спровоцирован бактериальными, грибковыми или вирусными инфекциями. При выполнении анестезии травма иглой или раствором анестетика может вызвать отек окружающих тканей, что, в свою очередь, может привести к реактивации латентного вируса.

Клинический случай

Пациент обратился в стоматологическую клинику по поводу острых болевых ощущений в области правого верхнего резца. Зуб был очень подвижным и с вестибулярной стороны отмечалось наличие значительной припухлости (фото 1).

Фото 1

Данные медицинской документации свидетельствовали о том, что пациенту были выполнены реставрации и установлены керамические коронки приблизительно 40 дней назад (фото 2). Учитывая наличие болевых ощущений и выраженную подвижность зубов, проводить тест на витальность зуба было нецелесообразно.

Фото 2

На фото 3 и 4 визуализировалась выраженная потеря костной ткани. Для того чтобы проверить витальность зуба было проведено препарирование зуба через коронку с небной стороны. В ходе выполнения данной манипуляции пациент сразу среагировал на вмешательство, что указало на то, что зуб оставался витальным (фото 5). На рентгенограмме визуализировались признаки разрушения костной ткани с небной стороны, но при этом в периапикальной области отмечалось и наличие непораженных костных участков. В ходе дальнейшего анализа по данных анамнеза было установлено, что пациенту выполнялись множественные инъекции анестетика в области неба.

Фото 3 — 5

В ходе анализа КЛКТ-срезов (фото 6-7) удалось визуализировать костный дефект с небной и вестибулярной сторон при сохранении здоровой костной ткани в периапикальной зоне.

Фото 6

Фото 7

В случаях некроза костной ткани рекомендовано избегать дальнейшего проведения каких-либо манипуляций и обеспечить купирование инфекционного процесса, чтобы приостановить прогрессивное разрушение кости. Пациенту было рекомендовано принимать Далацин С 300 мг два раза в день и Метронидазол 500 мг два раза в день в течение десяти дней.

Пациент находился под наблюдением в течение пяти дней, в ходе чего было отмечено, что зуб становился более стабильными, а вестибулярная припухлость уменьшалась. Через две недели зуб полностью стабилизировался. Через месяц пациент сообщил о странных ощущениях в области неба: как будто что-то выходило из мягких тканей неба (фото 8). Под контролем микроскопа было визуализировано наличие некротизированной костной ткани, которая отторгалась. Проблемный участок был аккуратно очищен, а секвестрированную кость удаляли по кусочку (фото 9). После этого область вмешательства промыли хлоргексидином.

Фото 8

Фото 9

В общем зубу понадобилось около 45 дней, чтобы достичь полной стабилизации. После этого повторно был подтверждён факт стабильности данной единицы зубного ряда. На рентгенограммах через 6 месяцев было визуализировано признаки восстановления костной ткани в области дефекта (фото 10-11).

Фото 10

Фото 11

Заключение

Мягкие ткани в области неба более чувствительны к разного рода местным осложнениям. Изменения в структуре слизистой неба могут быть вызваны ишемией, осмотическим давлением, физическим давлением при инъекции, эффектом раздражения от влияния вазоконстрикторов и даже травмой от иглы. Обычно в структуре анестетиков используется вазоконстриктор эпинефрин в концентрации 1:50 000-1:200 000, который позволяет уменьшить системную токсичность анестетиков и увеличить период действия анестезии. Большие концентрации вазоконстриктора 1:50 000 при частой инъекции анестетика в одну и ту же область могут вызвать определенные осложнения. Стимулируя рецепторы сосудов, вазоконстрикторы могут вызывать длительную ишемию, которая, в свою очередь, может спровоцировать развитие трофической язвы в месте укола. Некроз костной ткани в результате анестезии может быть ассоциирован с влиянием множества системных и местных факторов: диабетом, который осложняет процесс заживления тканей; бактериальными инфекциями, недоеданием, низким уровнем гигиены полости рта. Все это может спровоцировать не только секвестрацию кости, но даже и потерю зуба. Вирусные инфекции по типу ветряной оспы, возбудитель которого находится в дорсальных корешках и ганглиях черепных нервов, могут нарушить иннервацию надкостницы, что, в свою очередь, изменяет ее кровоснабжение и приводит к некрозу. Прием системных препаратов, например, бисфосфонатов влияет на процессы ремоделирования костной ткани путем ингибирования остеокластной активности, при этом также изменяя кровоснабжение кости челюстей.

Также возможен некроз костной ткани, вызванный эффектом радиотерапии, в результате которой ткани становятся гиповаскуляризированными, страдают от уменьшения размеров клеток и гипоксии. Особенно критическими эти изменения являются для нижней челюсти по сравнению с верхней.

Лечение остеонекроза проводиться с применением антибиотиков по типу пенициллина и метронидазола, с обязательной механической очисткой участков секвестрирования и промыванием участков поражения антибактериальными растворами. Также пациентам с остеонекрозом рекомендовано улучшить питание, повысить уровень гигиены полости рта и провести ее полную санацию.

Для того чтобы минимизировать риск развития осложнений, связанных с процедурой анестезии, рекомендовано:

• Обеспечивать медленную депозицию местного анестетика без излишнего давления;
• Учитывать специфику анатомии области неба;
• Учитывать дозу введения анестетика;
• Не проводить множественные инъекции в одном и том же месте в процессе одного вмешательства.

Авторы: Drs Pamela Kassabian, Valerie Batrouni, Edgard Jabbour, Philippe Sleiman (Lebanon)