С использованием дентальных имплантатов начался новый прогрессивный этап стоматологической реабилитации пациентов с симптомами полной и частичной адентии. Имплантаты помогают решить сразу несколько клинических проблем, которые до использования интраоссальных конструкций являлись довольно сложными дилеммами для практикующих врачей-стоматологов. И хотя показатель успешности имплантации достаточно высок, но и лечение с их использованием не лишено возможных рисков, связанных с неправильным планированием вмешательства, неадекватностью хирургической и ортопедической подготовки, нарушениями в протоколе выполнения отдельных этапов реабилитации.

Осложнения по типу перимукозита и периимплантита относятся к биологическим нарушениям, которые, по своей сути, являются ничем другим, как воспалительными поражениями мягких и твердых тканей в периимплантатной области (фото 1 – 4).

Фото 1. Клинический вид воспаления десен с возможной ранней потерей костной ткани в области верхнего первого моляра слева. В области обоих имплантатов наблюдается деформация десен.

Фото 2. Визуализация потери костной ткани на рентгенограмме.

Фото 3. Обработка периимплантатной области Nd:YAG лазером: формирование кровяного сгустка.

Фото 4. Вид проблемного участка через 3 месяца после лечения: глубина зондирования 3 мм без признаков кровотечения. Наличие остаточных деформаций мягких тканей, требующих дополнительного лечения.

В недавнем систематическом обзоре, основанном на результатах Европейской консенсусной конференции, было указано, что распространенность перимукозита и периимплантита варьирует в диапазоне от 19% до 65%, однако четких клинических признаков-критериев для диагностики данных патологий до сих пор пока что не разработано. Для дальнейшей оптимизации протоколов лечения алгоритмы ятрогенных вмешательств по поводу перимукозита и периимплантита были разработаны, основываясь на степени тяжести каждой из вышеупомянутых патологий. Хотя, исходя из результатов серий клинических случаев и контролируемых клинических испытаний, можно сделать лишь один действительно важный вывод – подобные нарушения лучше всего предупреждать, чем лечить. В стоматологической отрасли проблема потери периимплантатной костной ткани до сих пор остается актуальным вопросом науки и практики, а методы оценки таковой продолжают развиваться и совершенствоваться. Учитывая, что лечение периимплантитной патологии в большинстве случаев является почти непрогнозированным, перед врачом всегда остается выбор: сохранить проблемный имплантат и провести соответствующее лечение или же удалить его и начать лечение с использованием новой инфраконструкцией. Во множестве последних публикаций, которые являются описаниями клинических случаев, было представлено огромное количество методов, позволяющих разобраться с проблемой периимплантита и обеспечить успешный исход лечения. Однако, в систематических обзорах литературы отсутствуют какие-либо данные, указывающие на большую эффективность одного конкретного терапевтического подхода по сравнению с другими протоколами лечения. Существуют также публикации, в которых авторы утверждают, что даже в почти безнадежных случаях имплантат можно спасти, если проводить вмешательства по типу регенераторного лечения с восстановлением дефектного участка. И хотя вариативность терапевтических возможностей достаточно велика, периимплантит лучше предупредить, чем разбираться с ним в отдаленный период реабилитации. В ходе пародонтологической конференции в Европе в 2006 году было согласовано, что периимплантитная патология связана с влиянием 7 действующих факторов, каждый из которых по-разному увеличивает риск возникновения поражения. Однозначно, наиболее значительное влияние имеют факторы плохой гигиены полости рта, наличие пародонтита в анамнезе, а также курение. Факторами с несколько меньшей обоснованностью риска возникновения периимплантитной патологии остаются сахарный диабет с недостаточным метаболическим контролем и потребление алкоголя. Роль генетической предрасположенности, а также особенностей поверхности имплантата также была обсуждена в ходе конференции, однако значимость таковых продолжает изучаться. Основные рекомендации относительно профилактики периимплантита касаются именно соблюдения гигиены полости рта и ограничения действия тех факторов, которые в большей или меньше мере также могут спровоцировать данное поражение. В ходе постоянных исследований была также доказана роль других предрасполагающих факторов возникновения периимплантита, к которым можно отнести неадекватное позиционирование имплантатов, дефицит десневого покрытия, изъяны протетических составляющих по типу микроподвижности, наличие сторонних раздражающих факторов, например, цемента или частиц титана, повторное использование формирователей десен, а также гипертонию. Именно описанию роли всех вышеперечисленных факторов в патогенезе периимплантита и посвящены все последующие разделы данной статьи.

Неадекватное позиционирование имплантата

Исследования показали, что, как и вокруг зубов, так и вокруг имплантатов формирование мягких и твердых тканей происходит по определенным биологическим параметрам, значение которых было доказано в ходе проведения клинических экспериментов на животных. В то же время Salama и коллеги подчеркнули значимость сохранения максимальной интактности периимплантатной кости: альтерация окружающих твёрдых тканей в щечно-небном, мезиально-дистальном или апикально-корональном направлениях провоцирует прогрессирующую редукцию поддерживающей костной ткани (фото 5 – 7).

Фото 5. Вид периимплантатной области с определенной потерей костной ткани: наличие бактериального налета и симптомов гноеотделения.

Фото 6. Вид спереди: вестибулярная позиция имплантата находится вне альвеолярного костного покрытия.

Фото 7. Визуализация значительной потери костной ткани на прицельной рентгенограмме.

Огромное значение также играет уровень кровоснабжения имплантационного ложа: при минимальном количестве костной ткани наблюдается дефицит кровеносных сосудов, что, в свою очередь, провоцирует потерю высоты резидуального гребня. С другой стороны, при бактериальной контаминации имплантатов с шероховатой поверхностью наблюдается прогрессирующая потеря костной массы, ассоциированная с влиянием микробного фактора, при этом приостановить таковую довольно сложно, поскольку возможности для очистки шероховатой поверхности весьма и весьма ограничены. Неадекватное позиционирование имплантата может ограничить возможности для поддержания адекватного уровня гигиены полости рта и контроля зубного налета в области инфраконструкций. При дефиците кости врач часто устанавливает имплантат не в наиболее выгодной, а в наиболее возможной позиции, при которой последующая фиксация протетической составляющей ограничивает возможности для надлежащей их очистки. Иногда с целью закрытия апикальных или межконтактных участков используются специальные композит или керамика розового оттенка, при этом подобные реставрации также могут негативно влиять на уровень гигиены полости рта, не позволяя пациенту полностью вычистить проблемные области.

Дефицит десневого покрытия

Объем десневого покрытия является одним из наиболее влиятельных факторов для поддержания адекватного функционально стабильного состояния имплантата. Сначала существовало предположение, что роль десны является ключевой уже при наличии каких-либо поражений в периимплантатной области, но потом данный миф быстро развеялся. Первоначальная функция имплантатов – это обеспечить восстановление жевательной функции. У отдельных пациентов при установке титановых опор в базальную кость с минимальным количеством десневого покрытия в дальнейшем удалось обнаружить редукцию твердых тканей в коронально-апикальном направлении, что, очевидно, было спровоцировано именно влиянием фактора мягких тканей. С тех пор взгляды на конкретные аспекты имплантации значительно изменились, а в ходе систематических обзоров была доказана тесная взаимосвязь между дефицитом «кератинизированных тканей» и риском возникновения перимукозита. Подобная взаимосвязь обоснована на аналогии с зубом: волокна десен вокруг зуба тесно окружают его структуру, что обеспечивает так называемую воспалительную резистентность зубного ряда. В случае с имплантатом десневые волокна позиционируются параллельно интраоссальной конструкции, таким образом, единственной своеобразной линией обороны остается лишь гемидесмосомальное соединение, которое помогает ограничить влияние факторов внешней среды на низлежащие мягкие и твердые ткани. Наличие тонкого биотипа десен является первым признаком того, что альвеолярный гребень также является тонким. Данная взаимосвязь обоснована концепцией соответствующего кровоснабжения для поддержки необходимой высоты костной ткани. При дефиците объема мягких тканей в области имплантации рекомендовано проводить аугментацию данного участка, для того чтобы минимально снизить риск возникновения возможного их воспаления во время функционирования титановой опоры (фото 8 – 12).

Фото 8. Деформация десен в области установленных имплантатов.

Фото 9. Сепарация лоскута и очистка поверхности имплантатов с помощью воздушной абразии глицином и лимонной кислотой.

Фото 10. Фиксация соединительнотканного субэпителиального трансплантата с помощью хромированных нитей 6/0. Область вмешательства дополнительно аугментировали с помощью факторов роста тромбоцитов.

Фото 11. Полное покрытие трансплантата и ушивание раны при помощи политетрафторэтиленовых швов.

Фото 12. Вид через 3 года после лечения.

Изъяны ортопедических компонентов

Микродвижения в области интерфейса имплантата и абатмента могут возникать по разным причинам. Во-первых, при неполной посадке абатмента между конструкциями может оставаться зазор, который не нивелируется даже при действии соответствующих сдавливающих сил в области протетической составляющей. Во-вторых, микроподвижность может быть связана с послаблением винта, фиксирующим абатмент к имплантату. Подобное осложнение чаще всего спровоцировано или приложением чрезмерной силы на область соединения в процессе жевания, или недостаточным торком при закручивании винта. В-третьих, микроподвижность может возникнуть при использовании неоригинальных протетических составляющих или при попытке скомбинировать конструкционные элементы разных имплантологических систем. Во всех трех сценариях из-за наличия микроподвижности абатмента возникает воспаление в периимплантатной области, что в дальнейшем приводит к резорбции костной ткани. Кроме того, неполная подгонка абатмента способствует накоплению бактериальных контаминантов в открытой области соединения, поэтому проблема обеспечения стерильности на данном конструкционном участке стала темой сразу целого ряда статей, посвященных проблеме периимплантита. С учетом вышеупомянутого фактора и был разработан принцип переключения платформ. Самый простой способ проверить подгонку супраконструкции – это сделать контрольный рентген-снимок во время фиксации протеза и потом через некоторый период, таким образом, удастся проконтролировать не только плотность контакта составляющих, но и проследить ее изменения в ходе определенного отрезка времени. Тем не менее, проблема послабления фиксирующего винта остается одной из наиболее актуальных в имплантологии, а причины таковой могут быть скрыты в недостаточном торке при закручивании элемента, повторном использовании винта как во время проверок посадки протеза в лаборатории, так и в клиническом кабинете. Кроме того, постоянное докручивание винта может изменить его геометрические размеры, уменьшая, таким образом, возможность полного зажима. Послабление винта может возникнуть также при использовании неоригинальных элементов, или же тех, которые предназначены для фиксации временных, а не постоянных конструкций. В других случаях при действии огромных окклюзионных нагрузок данный винт является наиболее слабым звеном в тесном соединении конструкционных элементов, что, соответственно, и провоцирует его послабление. Клиницисты время от времени должны проверять свои динамометрические ключи на предмет того, обеспечивают ли они достаточные параметры торка, и не забывать о возможности назначения капп для профилактики окклюзионных перегрузок в ночное время. И, наконец, относительно комбинации протетических элементов разных имплантологических систем: в работах Gigandet аргументировано обосновал факт, что «родные» абатменты все-таки лучше «сидят» на имплантате, нежели аналоги других реабилитационных систем. Следовательно, авторы данной статьи также рекомендуют использовать те части супраконструкций, которые предусматриваются имплантологической системой, и не комбинировать их с другими более доступными ортопедическими элементами.

Наличие инородных материалов

Наличие инородных материалов в области интерфейса имплантат/абатмент или же непосредственно в периимплантатных тканях, часто является основной причиной их воспаления. В большинстве своем клинические статьи больше фокусируются на побочном эффекте цемента, который не был полностью удален во время фиксации ортопедической конструкции. Linkevicius и коллеги доказали, что риск недоочистки цемента напрямую связан с глубиной посадки реставрации, а для пациентов с пародонтитом в анамнезе подобная ятрогенная ошибка является и вовсе крайне критической. Кроме того, проблема еще состоит и в том, что подобные цементы часто являются рентгенпрозрачными и остаются невидимыми на дентальных рентгенограммах. Конечно же, проще всего вовсе отказаться от цементной фиксации, но установка винтового устройства сама по себе часто является весьма затруднительной и более дорогостоящей процедурой. Достаточно глубоко данную проблему рассмотрели Wadhwani, Piñeyro и Link-Bind, описав результаты своих исследований в книге «Общие осложнения протезирования на имплантатах с использованием несъемных реставраций» (начало с 431 страницы).

С другой стороны, частицы титана также являются инородным материалом, который часто может быть найден в мягких тканях, окружающих имплантат. Вопросы относительно того, как именно частицы титана попадают в мягкие ткани, и какова их роль в этиопатогенезе воспаления остаются актуальными и открытыми, аналогично, как и дилемма протокола лечения в подобном случае. Присутствие титановых частиц может быть обосновано отслоением слоя покрытия или напыления с поверхности инфраконструкции с дальнейшей их миграцией в мягкие ткани. При этом подобное осложнение может возникать при установке титановой опоры, в ходе проведения гигиенических мероприятий или по причине износа материала в области соединения имплантата с абатментом. Но являются ли данные частицы настолько негативно влияющими на мягкие ткани, как предполагается – этот вопрос остается открытым, поскольку Wilson удалось подтвердить их наличие почти среди всех исследуемых клинических случаев. С другой стороны, постоянное присутствие титановых частиц помогает объяснить, почему врачам, несмотря на все старания, иногда так тяжело справиться с симптомами перимукозита. Поэтому дальнейшие исследование должны быть нацелены именно на изучение причинно-следственной связи периимплантитной патологии с резидуальными частицами титанового материала. Устранение подобного осложнения возможно путем абляции мягких тканей с помощью лазера, что уже продемонстрировало достаточно успешные результаты устранения симптомов периимплантитного поражения.

Повторное использование формирователей десен

Одним из важных аспектов лечения является поддержка здорового состояния периимплантатных тканей в период заживления десен после установки титановой инфраконструкции. С самого начала использования дентальных имплантатов Per-Ingvar Brånemark и коллеги пытались всячески обеспечить адекватное восстановление тканей при их установке на уровне десен с той целью, чтобы полностью не погружать их в костную ткань. Кроме того, чтобы минимизировать риск воспаления, было предложено проводить разные гигиенические мероприятия при помощи специальных инструментов, рекомендовано использовать хлоргексидин для полоскания, антимикробные препараты локального и системного действия, а также принцип переключения платформ, минимизирующий эффект костной резорбции. Тем не менее, все вышеперечисленные старания сводятся на нет при повторном использовании формирователей десен. Хотя может казаться, что после автоклавирования и дезинфекции абатменты становятся снова стерильными и полностью очищаются от бактериальных контаминантов, но, на самом деле, даже при такой обработке удалить все белковые вещества с поверхности формирователей практически невозможно. Wadhwani и коллеги сообщили, что даже при целенаправленной дезинфекции формирователей, на них почти всегда продолжают присутствовать остаточные белковые контаминанты (фото 13 – 14). Но главный вопрос остается нерешенным: являются ли подобные белковые образования таковыми, что потенциально провоцируют редукцию уровня резидуального гребня за пределы физиологического моделирования / ремоделирования? Очевидно одно: повторное использование формирователей десен является нежелательным в ходе лечения имплантологических пациентов.

Фото 13. Абатменты из полиэфиркетона, простерилизованные после использования.

Фото 14. Окраска формирователей посредством Phloxine B: визуализация резидуальных белковых контаминантов, присутствующих после стерилизации.

Сердечно-сосудистое заболевание

Хотя никаких окончательных фактов относительно того, что сердечно-сосудистые заболевания напрямую связаны с периимплантитной патологией, пока что не получено, многие косвенные наблюдения указывают на некую взаимозависимость между данными патологиями. Поэтому у данных пациентов лучше всего полностью избегать цементной фиксации конструкций, для того чтобы уменьшить даже потенциальный риск воспаления, а также обеспечить условия для максимально удобного ухода за реставрациями с опорой на интраоссальные титановые винты.

Выводы

Несмотря на решение Европейской пародонтологической конференции 2006, некоторые из факторов, провоцирующие периимплантитную патологию, со временем набирают все более важного значения в этиопатогенезе поражения, и с второстепенных переходят в основные. Основной причиной патологии, по мнению автора, остается воспалительный дисбаланс, что, по сути своей, является неспособностью организма сдерживать воспаление, таким образом, провоцируя альтерацию тканей, окружающих титановую опору. Идентификация факторов риска, а также их профилактика помогают избежать возникновения биологических осложнений, связанных с периимплантитом, а постоянно проводящиеся исследования по этому поводу только усиливают позицию титановых инфраконструкций как наиболее перспективного варианта стоматологической реабилитации пациентов с симптомами адентии.

Авторы:

Paul S. Rosen, DMD, MS

Stuart J. Froum, DDS