Гиперчувствительность дентина (ГД) представляет собой состояние, которое характеризуется наличием коротких болевых реакций на действующие раздражители – температуру, испарение, прикосновение, осмотические и химические факторы. Данное состояние не может быть категоризировано ни как дефект зуба, ни как особенная форма патологии.

В 2003 году Канадский Экспертный совет по вопросам гиперчувствительности дентина все же предложил отнести гиперчувствительность дентина к классу патологии. Еще в 1900 году Gysi охарактеризовал ГД, как состояние вторичное по механизму своего развития, которое не является физиологическим. Также Gysi заявил, что чувствительность дентина «в достаточной степени обеспечивается пульпой и надкостницей, из-за чего количество нервных окончаний в структурах дентина часто бывает избыточным, что и провоцирует реакции на действие разных факторов». По мнению автора, дентинные канальцы заполнены водянистым органическим веществом, которое при давлении на один конец канальца передает его на второй. Последний же тесно сплетен в одонтобластом. Такая схема взаимодействия отчётливо позволяет аргументировать механизм возникновения боли при действии раздражителей. Тем более, что Munch в своих исследованиях продемонстрировал, что практически любая стимуляция дентина ощущается человеком как болезненная. Symons объяснил чувствительность дентина изменениями капиллярных сил в структуре дентинных канальцев, из-за чего поток их содержимого выходит наружу. Именно движение содержимого дентинных канальцев наружу автор и определил, как основную причину гиперчувствительности. С другой стороны, действие тепла на область дентина также вызывает изменение направление потока жидкости, но уже во внутрь пульпы, при этом, однако, спровоцировать развитие болевой реакции не так просто.

Хотя за последнее столетие было предложено много теорий этиологии ГД, гидродинамическая гипотеза, которая была первоначально предложена в 1960-х годах, остается наиболее приемлемой стоматологическим сообществом. Эта теория была обоснована Brännström и Astrom и базируется на особенностях строения дентина и специфике движения жидкости в дентинных канальцах при действии различных раздражителей. Распространенность гиперчувствительности дентина среди взрослых колеблется от 8% до 57%, и, учитывая то, что ряд других стоматологических патологий таких как кариес, сколы, микроподтекания также могут вызывать болезненные реакции со стороны зуба в целом, и пульпы – в частности, адекватная дифференциальная диагностика является ключевым аспектом в выборе необходимого метода лечения.

Диагностика и клиническая идентификация

Около десяти лет назад Addy предложил следующий подход к диагностике и клинической идентификации ГД, основывая постановку правильного диагноза на данных анамнеза и результатах обследования:

• Рассмотрите возможность наличия дифференциального диагноза, который мог бы включать все симптомы характерные для ГД, или же провоцировать наличие имеющихся болевых ощущений;
• Проведите лечение всех вторичных патологий, которые могли бы вызвать симптомы, аналогичны таковым при ГД;
• Определите все возможные этиологические и предрасполагающие факторы, особенно в случаях наличия эрозии и признаков патологической стираемости. Проанализируйте диету пациента и его гигиенические привычки по уходу за ротовой полостью (частота, длительность и время чистки зубов; сила давления зубной щеткой; частота смены зубной щетки). Лучше всего попросить пациента почистить зубы прямо в кресле, чтобы иметь возможность учесть все аспекты.
• Остановите действие этиологических или провоцирующих факторов. Предложите алгоритм коррекции диеты для минимизации эффекта развития эрозии, а также предложите модифицировать процесс чистки зубов для минимизации риска развития абразии.
• Обеспечьте лечение ГД, учитывая индивидуальные потребности пациента. Количество зубов, пораженных ГД, является важной составляющей в адаптации алгоритма лечения.

Для того, чтобы элиминировать возможность постановки неправильного или неполного диагноза, необходимо обеспечить проведение процедуры стоматологического скрининга.

Анамнез пациента

Врач должен спросить пациента о том, болят ли его зуб или зубы во время приема холодной или горящей пищи, или воды, отмечается ли чувствительность на сладкое, или какие-то определенные напитки. Также нужно опросить пациента о наличие симптомов во время чистки зубов. Врач должен установить локализацию боли, ее характер, тяжесть и длительность.

Клиническое обследование

В ходе клинического осмотра нужно провести дифференциальную диагностику с такими состояниями как синдром треснувшего зуба, скол реставрации, наличие реставрации в травматической окклюзии, скол зуба, кариес коронки или корня, постоперационная чувствительность, оборотный пульпит, микроподтекание в области пломбы, воспаление десен, чувствительность после отбеливания, атипичная одонталгия. Врач также должен проанализировать реакцию пациента на разного рода раздражители, которые можно классифицировать на четыре типа: механические, химические, электрические и термические. Механические (тактильные) раздражители могут быть представлены кончиком острого бора, которым обследуют обнаженную поверхность дентина. С этой же целью можно использовать зонд Yeaple. Инструмент при этом нужно позиционировать под прямым углом к поверхности зуба, увеличивая понемногу силу давления. При использовании зонда Yeaple силу давления можно контролировать посредством электромагнитного устройства. При приложении силы в 70 г и отсутствии каких-либо болевых реакций, регистрируется отсутствие чувствительности. Kakar описал систему Jay Sensitivity Sensor Probe, с помощью которой можно также оценить клиническую чувствительность зуба. Система оснащена микропроцессором для регистрации приложенных сил, аудиосигналом, соответствующим достижению порога действующей силы, и специально разработанной калибровочной системой.

Химические (осмотические) раздражители формируют из гипертонических растворов глюкозы и сахарозы. Раньше для этой цели использовали разные кислотные растворы, но из-за низкого уровня их рН, они провоцировали развитие деминерализации дентинных канальцев. Действие химических раздражителей основано на изменении осмотического давления, что, в свою очередь, провоцирует движение жидкости внутри дентинных тубул. Раствор наносятся на зуб при помощи аппликатора, похожего на ватный валик. Однако, учитывая, что объективно оценить реакцию зуба при подобном подходе довольно сложно, большинство исследователей пришли к выводу, что валидность данного метода является весьма ограниченной. С той же целью можно применять воздух из пустера, который направляют под прямым углом к поверхности зуба под давлением в 45 фунтов на квадратный дюйм и при температуре от 19 до 24 ° C. К сожалению, действие потока воздуха больше одной секунды приводит к изменениям температуры, а это уже совсем не осмотический эффект. В качестве холодового агента для диагностики ГД могут применят холодную воду в диапазоне температур от 0 ° С до 20 ° С. Обычно вначале диагностической манипуляции применят теплую воду, а по далее – воду все меньшей температуры. Обычно время действия воды на зуб не должно превышать 3 секунд, и перед тем как повторить манипуляцию с более холодной водой нужно подождать хотя бы 3 минуты. Температуру используемой воды постепенно снижают на 5°C, останавливаясь на 0 ° C при отсутствии какой-либо реакции зуба. Также температурная диагностика предполагает постоянное нагревание или охлаждение зуба, что позволяет количественно определить порог действия провоцирующего фактора. Для этой цели можно применять термозонд, который сначала нагревают до 25 °C, и постепенно охлаждают каждый раз на 5 °C до появления боли. Зонд должен иметь достаточный контакт с зубом для надлежащей передачи температурного градиента. Однако обычно холодный воздух или вода также позволяют достичь движения жидкости в дентинных канальцах. Использование термозонда неудобно тем, что кроме температуры в таких случаях на зуб также должно быть приложено определенное давление. То есть, по сути, этот метод является механически-термическим. Электростимуляция также является методом диагностики, но учитывая возможный ответ не только со стороны пульпы, но и со стороны периодонта, показатели его специфичности являются несколько ограниченными.

Диагностические тесты

Несмотря на вариативность доступных для использования тестов, к сожалению, все они являются субъективными. Восприятие боли будет зависеть от предрасположенности пациента, психологических факторов, уровней страха и тревоги, этнических особенностей, социальных факторов. Поэтому целесообразно применять в практике более объективные методы оценки, список которых мы приводим ниже.

Verbal Rating Scale (VRS). VRS предполагает использование программы, которая численно оценивает уровень боли от 0 до 3: (0 = отсутствие дискомфорта, 1 = легкий дискомфорт, 2 = значительный дискомфорт, 3 = значительный дискомфорт, длящийся более 10 секунд).

Visual Analog Scale (VAS). С помощью VAS пациент отмечает интенсивность боли на прямой линии длиной 10 см (0 = отсутствие боли, 10 = сильная боль). Глобальный подход к оценке уровня ГД предполагает регистрацию «интенсивности действующего фактора, необходимую для провокации болевых ощущений» и «субъективную категоризацию боли, которая провоцируется действием действующего фактора».

Numerical Rating Scale (NRS). NRS состоит из диапазона чисел, из которых пациенты выбирают число, наиболее характерное для типа их боли, обычно от 0 до 10 или от 0 до 100, где 0 обозначает отсутствие боли, а наибольшее число обозначает «наихудшую» боль, которую испытал пациент».

Faces Pain Scale-Revised (FPS-R). FPS-R – это шкала самооценки показателя интенсивности боли, разработанная для детей. Она была адаптирована из оригинальной шкалы Faces Pain Scale, чтобы обеспечить оценку боли от 0 до 10. Данный метод очень похож на Visual Analog Scale, а их результаты у тех же лиц коррелируют между собой в возрастном диапазоне от 4 до 16 лет.

Visual Analogue Thermometer (VAT). VAT состоит из жесткой пластиковой картонной полосы белого цвета с горизонтальным черным отверстием длиной в 10 см и шириной в 2 см. Отверстие закрыто красной непрозрачной полоской, которая может скользить слева направо, отображая слева — отсутствие боли, а справа — невыносимую боль.

Ferreira-Valente проводили исследование по оценке валидности четырех разных подходов к объективизации болевых ощущений. В ходе исследования было обнаружено, что NRS предоставляет результаты, подходящие для параметрического анализа, а VRS характеризуется отсутствием равных перерывов между уровнями боли, что ограничивает оценку степени различий показателей во времени. Также было обнаружено, что женщины сообщают о более высоких показателях интенсивности боли при разных температурах, что, очевидно, приводит к изменению интерпретации первичных результатов.

Идентификация факторов риска

Чувствительность дентина может резвится вследствие потери слоя эмали. Подобное состояние наблюдается при патологической стираемости, абразии или эрозии. Клинически же можно обнаружить, что именно комбинация этих действующих факторов приводит к убыли эмалевого слоя. Главным в триаде вышеупомянутых факторов является эрозия, которая определяется как растворение структуры зубов под действием кислот небактериального происхождения. Эрозия может быть вызвана действием как внешних кислот, так и кислот организма человека. Последние чаще всего ассоциированы с действием желудочного сока. Диетическая эрозия развивается в результате приема в пищу фруктовых соков, газировки, вина, цитрусовых и йогурта. Сырая пища также является ассоциированной с возможным риском развития эрозии. Лимонная кислота, входящая в состав многих продуктов питания, вызывает деминерализацию зуба путем хелатирования ионов кальция. Промышленная эрозия может быть побочным эффектом работы, например, у работников предприятий по производству аккумуляторов и дегустаторов вин. Пловцы, которые тренируются в бассейнах с pH 2,7, также могут страдать от эрозии зубов. Ненадлежащее использование ночных капп для отбеливания негативно влияет на целостность структуры дентина и эмали. Даже некоторые ополаскиватели характеризуются кислотным pH, что приводит к умеренному растворению твёрдых структур зуба. Так именуемая внутренняя эрозия зубов может проявляться у пациентов с желудочным рефлюксом, вызванным грыжей пищевода, хроническим алкоголизмом и различными расстройствами пищевой системы. Абразия же является результатом эксцентрической нагрузки, вызывающей изгиб бугров зубов и приводящей к формированию сжимающих и растягивающих усилий в области шейки зуба. Участки, подверженные абразии, являются более чувствительны к эрозивному поражению эмали и дентина. Также рецессия зубов приводит к обнажению корня и, соответственно, к открытию в полость рта определенного количества дентинных канальцев после убыли слоя цемента. Чистка зубов с повышенной частотой и жесткой зубной щеткой часто ассоциирована с патологией рецессии десен с вестибулярной поверхности зубов. В большинстве клинических случаев данные участки не контаминированными зубными бляшками, однако некоторые авторы указывают на то, что именно зубной налет в данных областях является причинной развития у пациентов ГД.

Дифференциальная диагностика

Существует много состояний, которые могут вызывать те же симптомы, что и ГД, и которые следует исключить в ходе проведения дифференциальной диагностики. Синдром треснувшего зуба (СТЗ) определяется как неполный перелом витального жевательного зуба, который проникает в структуру дентина и достигает области пульпы. Данное состояние также определяется как плоскость перелома неизвестной глубины и направления в структуре зуба, которая может прогрессировать, или же находится в структуре пульповой камеры и/или пародонтальной связки. Классическим проявлением данной патологии является боль при накусывании, кроме того, в таких ситуациях важно проанализировать анамнез пациента. Существует два классических паттерна образования трещин. Первый механизм предусматривает центральное положение трещины, проходящей по дентинным канальцам с достижением области пульпы зуба, а второй – периферическое позиционирование перелома, что может привести к излому бугра зуба. Давление, приложенное в области дефектного зуба, может привести к сегментации его коронки по линии перелома. Данный механизм также провоцирует движение жидкости в дентинных канальцах, стимуляцию одонтобластов, растягивание и разрыв их отростков. Тесты на витальность обычно указывают на «живое» состояние зуба, также зуб чувствителен на вертикальную перкуссию. Симптомы провоцирует давление, приложенное на какой-то конкретный из бугров – этот симптом отличает СТЗ от пульпита. При пульпите боль возникает без действия каких-либо факторов, и продолжается некоторый период времени даже после элиминации раздражителей. Данные симптомы также позволяют отличить гиперчувствительность от пульпита. Также при воспалении пульпы может отмечаться боль при перкуссии, жевании и даже подвижность зуба.

Дентинная жидкость и одонтобласты

Считается, что пространство между одонтобластическими отростками и стенкой канальца (периодонтобластическое пространство) заполнено дентинной жидкостью, но получить доказательства, подтверждающие это, пока что не удалось. Гипотетически слой одонтобластических клеток формирует барьер, который ограничивает прохождение жидкостей, ионов и других молекул во внеклеточном пространстве. Кроме того, считается, что в условиях отсутствия действия внешних факторов контроль за движением дентинной жидкости осуществляется только за счет одонтобластов. Но в результате препарирования, как вида ятрогенной травмы, происходит нарушение строго установленной связи между одонтобластами, из-за чего их контроль над движением дентинной жидкости также нарушается. Этот механизм позволяется объяснить развитие гиперчувствительности после реставрации. Хотя существуют разногласия относительно происхождения дентинной жидкости, но общепринятое мнение сводиться к тому, что гиперчувствительность дентина связана с нарушениями ее гидравлических параметров. Зубы человека более чувствительны к внешнему вытеканию дентинной жидкости, чем к ее внутреннему потоку. В дентине, подверженному воздействию внешних раздражителей, происходит смещения потока жидкости для создания нейроваскулярного ответа, таким образом формируются болевые ощущения.

Тела сенсорных нейронов пульпы локализируются в ганглии тройничного нерва. Большинство пучков нервных волокон достигают области коронального дентина, где они распадаются, образуя нервное сплетение Рашкова. В корональном дентине волокна также анастомозируют между собой, а некоторые, оканчиваясь в виде свободных нервных окончаний, могут синапсировать со слоем одонтобластических клеток (на глубину приблизительно в 100–200 мкм в структуре дентинных канальцах) и с их отростками.

В недавнем исследовании было установлено, что фибробласты зубной пульпы человека экспрессируют термочувствительные переходные рецепторные каналы, чувствительные к изменениям потенциалов (TRP). TRP представляют собой группу неселективных проницаемых для кальция катионных каналов, которые действуют как полимодальные датчики в случае воздействия раздражителей из окружающей среды (например, термические и химические). В свою очередь, TRPM8 и TRPA1 представляют собой каналы, чувствительные к действию холода. El Karim и коллеги предполагают, что одонтобласты человека могут экспрессировать функциональные каналы TRP, которые потенциально могут участвовать в «ощущении» тепловых изменений в структуре зуба. Последние исследования указывают на то, что каналы TRPC1, 5, 6, TRPM2 и TRPM3 принимают участие в передаче болевых ощущений.

Лечение

Методы лечения гиперчувствительности дентина многочисленны и разнообразны, и подробный их обзор выходит за рамки данной статьи. Условно лечение ГД обычно можно классифицировать как домашнее или профессиональное, цель которого сводиться к коррекции нервной реакции со стороны пульпы или к блокировке движения жидкости путем закупорки дентинных канальцев.

Заключение

Гиперчувствительность дентина является распространенной жалобой среди стоматологических пациентов, для оценки которой требуется провести тщательную дифференциальную диагностику. Идентификация факторов риска, минимизация их действия или полная элиминация являются ключевым аспектами в алгоритме лечения. К сожалению, большинство доступных в настоящее время тестов для диагностики ГД являются субъективными, и актуальным вопросом остается разработка объективной методики оценки данной патологии. Хотя за прошедшее столетие было предложено много теорий, гидродинамическая гипотеза, первоначально предложенная Brännström в 1960-х годах, до сих пор остается общепринятой, хотя и она не объясняет все аспекты ГД. Сложность построения четкого механизма развития гиперчувствительности аргументируется сложной природой строения и взаимодействия одонтобластов, нервных окончаний и дентинной жидкости в канальцах. Предполагается, что одонтобласты, которые образуют наружный слой пульпы зуба, действуют как сенсорные рецепторные клетки.

Некоторые новые исследования показали, что человеческие одонтобласты экспрессируют функциональные каналы TRP, которые могут играть ключевую роль в восприятии тепловых ощущений структурными элементами зуба. Таким образом, существует необходимость проведения дальнейших исследований, которые позволили бы установить достоверность имеющихся на сегодня гипотез и способствовали разработке объективных методов диагностики и оценки степени прогрессирования гиперчувствительности дентина.

Автор:

Richard D. Trushkowsky, DDS

Franklin Garcia-Godoy, DDS, MS, PhD, PhD