Леви и его родители обратились с жалобой «Нам не нравится улыбка. Мы консультировались у ортодонта и теперь хотим, чтобы вы удалили зуб №7 и установили мост». После небольшой беседы все же удалось выяснить, что ортодонт предложил два варианта лечения: ортогнатическая хирургия или мостовидный протез. Затем мы перешли к обсуждению эстетических параметров.

Просто удаление зуба №7 и постановка мостовидного протеза никогда не сможет обеспечить качественную эстетику и функцию. Я убедил родителей и Леви снова обратиться к ортодонту для обсуждения всех рисков, плюсов и альтернатив ортодонтии, хирургического и нехирургического лечения. Леви и его родители вернулись ко мне спустя 18 месяцев и заявили «Мы ходили к ортодонту, мы решились на операцию, но хотим, чтобы брекетами занялись вы».

Клинический анализ

Во время диагностики Леви было 22,7 лет. Он представитель европейской расы, мужчина с тяжелой формой малокклюзии III класса, оверджет — 3 мм, обратное перекрытие до 20%, девиация средней линии 5 мм. Свод неба глубокий с двусторонним боковым перекрестным прикусом. Анализ SIMS показал 6 мм недостаточность верхней челюсти в ширине в боковом сегменте.

Верхний правый латеральный резец заблокирован лингвально в зубной дуге. Нижняя зубная дуга слегка сужена по причине лингвального наклона моляров и премоляров. Передний сегмент также лингвально наклонен, как это часто наблюдается в патологии III класса. ВНЧС асимптоматичен, все движения в пределах нормы (фото 1).

Рентгенографический анализ

Выполнено ТРГ с последующим анализом по Jackson (фото 2). ОПТГ показала наличие полного постоянного прикуса, кроме третьих моляров (ранее удалены) (фото 3).

Взаимоотношение — выраженный скелетный класс II (ANB -8, WITS -13 мм). SNA 74 (норма 82 +-4), SNB 82 (норма 80 +-4). Тип роста мезоцефалический (SN-GoGn 34, ось Y-ЫТ 64) (фото 4).

Поддержка верхней губы слабая (Модифицированная E-плоскость — 9 мм), ретроинклинация резцов нижней челюсти 15 (L1-NB) и IMPA 79 (таблица 1).

Диагноз

• Скелетный класс III (недостаточность верхней челюсти)
• Зубо-альвеолярный класс III
• Двусторонний боковой перекрестный прикус (сужение верхней челюсти)
• Скученность в переднем сегменте верхней челюсти/блокированный латеральный правый резец (основная жалоба)
• Проклинация переднего сегмента верхней челюсти (кроме латерального резца справа)
• Ретроинклинация переднего сегмента нижней челюсти
• Плохая поддержка верхней губы

Цели лечения

1. Расширение верхней зубной дуги на 6-8 мм
2. Создание места для латерального резца справа и выравнивание дуги
3. Проклинация нижних резцов
4. Выравнивание верхних и нижних зубов согласно нормальной дуге
5. Коррекция средней линии
6. Улучшение эстетики

План лечения

После тщательного анализа, в том числе применения лицевой дуги и гипсовки моделей в артикуляторе, я встретился с ортогнатическим хирургом (который проводил собственные расчеты). Леви имел две основные характеристики, которые выступали за хирургическое лечение: тяжелая форма скелетной недостаточности, взрослый пациент (мизерный остаточный рост) и хорошее общее состояние здоровья.

Мы обсудили все исходные данные и пришли к выводу о необходимости коррекции верхней челюсти по Ле-фор 1. Из-за возраста Леви и нулевого ростового потенциала лицевая маска или ортодонтический камуфляж не смогли бы стать решением. После приблизительно трехлетнего размышления Леви и родители решили прибегнуть к хирургической коррекции патологии. Запланировано пре-хирургическая ортодонтическая подготовка, затем хирургия и постхирургическая ортодонтия для достижения всех поставленных целей.

Ортогнатический хирург провел свою консультацию с пациентом и его родителями. Затем я обсудил свою сторону лечения, получил информированное добровольное согласие, рассказал о рисках, плюсах и альтернативах.

План лечения выглядел следующим образом:

1. информированное согласие на ортодонтическое и хирургическое вмешательство
2. пре-хирургическая ортодонтическая подготовка (12-18 месяцев)
3. расширение верхней челюсти в боковом сегменте
4. создание места на верхней челюсти для постановки правого латерального резца в дугу
5. проклинация нижних резцов
6. выравнивание верхних и нижних резцов по дуге
7. пре-хирургическое обследование и встреча с хирургом
8. ортогнатическая операция по типу Ле-фор I
9. пост-операционная стабилизация (6-9 месяцев)
10. ретенция при помощи ретейнером Хаули и нижнечелюстного ретейнера с фиксацией на 3-3

Краткое содержание лечения

На 1 месяце произведена фиксация ортодонтических колец на первые и вторые моляры. На оставшиеся зубы фиксированы брекеты с .022 пазом, кроме заблокированного латерального правого резца. Установлена дуга Ni-Ti .012. На втором месяце установлен верхнечелюстной NPE (Ortho Organizers) для начала расширения в переднем и заднем сегментах.

Правое лингвальное плечо NPE было изогнуто до контакта с лингвальной поверхностью правого латерального резца, а левое плечо срезано до контакта только с премолярами. На четвертом месяце на верхней челюсти установлена расширяющая дуга как вспомогательный момент, инструмент создания места и сохранения контроля торка. На восьмом месяце на верхней челюсти поставлена .020 SS с подключением латерального резца.

К 10-му месяцу правый латеральный резец удалось поставить в дугу, после чего силовое плечо NPE удалено. Первые десять месяцев лечения на нижней челюсти представляли собой обычную последовательность дуг .012 NT, .014NT, 16×22 NT и 18х25 SS.

После постановки резца в дугу, Леви уже был очень доволен результатом и высоко мотивирован на продолжение лечения. Однако он очень просил провести снятие NPE. На 12 месяце NPE был снят и поставлен «Big Daddy» (.040 round) в трубки B верхних моляров с подвязкой вокруг дуги для сохранения достигнутого расширения. Два месяца спустя была поставлена 18х25 SS на верхнюю челюсть со стабилизацией на следующие три месяца.

Семнадцать месяцев я собирал данные по лечению, а затем встретился с хирургом для обобщения его данных (фото 5). Данные показали достаточное расширение бокового сегмента верхней челюсти, однако NPE вызвал слишком большой щечный наклон. Верхние премоляры и резцы хорошо выровнены.

На нижней челюсти моляры слегка наклонились лингвально. Премоляры находились в хорошем положении вместе с передней группой зубов. Мы приняли решение скорректировать щечный наклон верхних моляров и лингвальный наклон нижних зубов после операции назначением перекрестных эластиков.

Операция по Ле-фор I прошла в стационаре без осложнений. Леви быстро шел на поправку и через два месяца ему были установлены новые кольца на моляры с лингвальными крючками для фиксации перекрестных эластиков. Также поставлена BRT на верхней дуге 18х25 SS и LRT на нижней дуге 18×25 SS (фото 6).

Леви носил эластики 4 месяца. Затем ему установлены частичные дуги 3-3 с перекрестным эластиком от клыка к первым молярам для полной интеркуспидации премоляров в течение следующего месяца. Установлены ретейнеры (Хаули на верхнюю челюсть и лингвальный 3-3 на нижнюю челюсть) (фото 7-10).

Полное лечение заняло 26 месяцев. Леви был сильно мотивирован получить новую улыбку. Также он исключительно хотел решить проблему хирургическим путем, что также выделяет его из основного потока (фото 11). Он перенес ортодонтический и хирургический этапы очень хорошо.

Для Леви плюсы такого метода перевесили все риски. Он и родители были чрезвычайно удовлетворены полученным результатом.

Автор: Joseph M. Haack, DDS