Литературные данные вполне доказательно обосновывают большую эффективность протетических конструкций, опирающихся на дентальные имплантаты по сравнению со съемными ортопедическими аналогами с точки зрения оценки таких критериев, как приемлемость результатов лечения, эстетический исход и качество жизни. Условием для достижения успешного результата имплантации является достаточный объем резидуальной костной ткани, в структуре которой можно установить титановую опору. Однако, в условиях адентии развивается прогрессирующая резорбция кости, которая ограничивает возможности для фиксации интраоссальной конструкции. Для решения подобной проблемы были предложены дентальные имплантаты узкого диаметра, которые позволяют обойти ограничения вертикального и горизонтального дефицита костной ткани. Ортопеды в описанных выше условиях предпочитают использовать узкие имплантаты для ретенции конструкций съемных протезов, в то время как сами пациенты не всегда соглашаются с таким вариантом лечения. Таким образом, для формирования условий под установку имплантатов стандартного размера целесообразно проводить процедуру аугментации костной ткани резидуального гребня посредством аутогенного, аллогенного или других видов трансплантатов.

Исходная ситуация

66-летняя пациентка с неотягощенным соматическим анамнезом обратилась за стоматологической помощью по поводу адентии в области 36, 45 и 46 зубов, которые были удалены из-за кариеса и перелома. Первично участок адентии был восстановлен посредством протеза, но учитывая неудовлетворительное состояние последнего, пациентка хотела восстановить участок 45 и 46 зубов конструкций с опорой на имплантатах. Однако в данном участке отмечалась значительная потеря костной ткани (Cawood и Howell класс III), особенно со щечной стороны, таким образом, условия для установки имплантатов были ограниченными (фото 1-3). Также в области будущего вмешательства присутствовал тонкий биотип десен, который не сопутствовал достижению прогнозированных результатов лечения (фото 2).

Фото 1

Фото 2

Фото 3

Планирование лечения

Предварительно до начала лечения с пациенткой были обсуждены все возможные альтернативы реабилитации. Пациентка отказалась от варианта, предполагающего забор аутогенного костного материала и соединительнотканевого графта. Таким образом, наиболее подходящим для нее оставался алгоритм лечения с поэтапной регенерацией костной ткани с использованием аллогенного костного трансплантата и коллагеновой мембраны животного происхождения. Такой алгоритм лечения также являлся наименее инвазивным, что уменьшало общие показатели дискомфорта пациентки в ходе реабилитации. Фактический план лечения включал следующие этапы: восстановление костного дефекта нижней челюсти аллогенным кортикальным трансплантатом в качестве «распорки» (maxgraft cortico) и аллогенными костными гранулами в качестве наполнителя (гранулы губчатой кости maxgraft); утолщение мягких тканей дермальным коллагеновым матриксом животного происхождения (mucoderm); установка двух дентальных имплантатов Straumann Roxolid SLActive BLT диаметром 4,1 мм и длиной 12 мм.

Хирургический этап лечения

Горизонтальная аугментация участка нижней челюсти проводилась посредством модифицированной методики формирования костных границ (оболочки), которые в дальнейшем выполняют костным трансплантатом. После формирования крестального разреза, который также сопровождался послабляющими разрезами с мезиальной и дистальной сторон, обеспечили сепарацию лоскута и полную визуализацию области вмешательства. Затем аккуратно провели сепарацию периоста от кости с лингвальной и щечной сторон для того, чтобы добиться достаточной мобилизации мягких тканей (фото 3). При помощи пьезоэлектрического инструмента проводили перфорацию кортикального слоя резидуального гребня для формирования реципиентного участка и инициации кровотечения, которое способствует ускорению васкуляризации и ускоренной витализации аллогенного костного трансплантата (фото 4). Контурирование аллогенного костного сегмента проводилось алмазным бором в соответствии с формой имеющегося дефекта кости на нижней челюсти. Фиксация костной пластинки обеспечивалась титановыми мини-винтами для остеосинтеза (фото 5). Пространство между зафиксированной костной пластинкой и резидуальным костным гребнем заполняли аллогенными частицами губчатой кости регидратированными в крови пациента (фото 6-7).

Фото 4

Фото 5

Фото 6

Фото 7

Протетический этап лечения

После адаптации кортикальной пластинки, участок хирургического вмешательства покрывали коллагеновой мембраной из перикарда (мембрана Jason), которую также модифицировали по контуру дефекта и фиксировали посредством винтов для остеосинтеза (фото 8). Надежная фиксация мембраны является важным фактором, влияющим на успешность манипуляции, поскольку сама мембрана защищает трансплантат от смещения, и обеспечивает защиту нижнечелюстного нерва. С целью профилактики перфорации мягких тканей дополнительная мембрана была установлена поверх всего резидуального гребня, ее же перекрывали лоскутом и обеспечивали ушивание раны без чрезмерного натяжения (фото 9). Для рентгенологического контроля проводили ортопантомографию и КЛКТ-сканирование области операции, полученные результаты которых сравнивали с теми, которые были зарегистрированные еще до проведения каких-либо вмешательств. Таким образом, также удавалось визуализировать объективное увеличение объема костного гребня нижней челюсти в горизонтальном направлении (фото 10-12).

Фото 8

Фото 9

Фото 10

Фото 11

Фото 12

Через 5 месяцев у пациентки не отмечалось никаких осложнений, и врач приступил к этапу установки дентальных имплантатов с одновременной аугментацией окружающих мягких тканей (фото 13). Разрез проводился по уже предварительно сформированным линиям, после чего удаляли фиксирующие титановые мини-винты (фото 14), и приступали к установке интраоссальных опор (фото 15). Перед установкой имплантатов проводилась оценка качества сформированной костной ткани: поверхность таковой была твердой, а ширина позволяла без проблем установить титановые винты необходимого диаметра. Установка имплантатов проводилась с торком в 35 Нсм (фото 16-17).

Фото 13

Фото 14

Фото 15

Фото 16

Фото 17

Имплантаты закрывали винтами-заглушками, а та часть костной ткани, которую удалось собрать при остеотомии пилотным сверлом, была использована для контурирования кости в периимплантатной области. Перед ушивание раны для утолщения окружающих мягких тканей применяли коллагеновый матрикс животного происхождения (botiss mucoderm) (фото 19-20). Для контроля позиции имплантатов после операции проводили рентгенологическую диагностику (фото 21). Через три месяца после заживления области вмешательства, мягкие ткани выглядели полностью здоровыми, что позволило врачу провести установку формирователей десен для максимизации эстетического исхода лечения (фото 22-23). Еще через 5 месяцев формирователи были удалены, а на их место устанавливали окончательные протетические конструкции (фото 24).

Фото 18

Фото 19

Фото 20

Фото 21

Фото 22

Фото 23

Фото 24

Протезирование

Нагрузку имплантатов, установленных в области 45 и 46 зубов, проводили с использованием элементов цифрового протокола. Для интраорального сканирования использовали базы Ti-base (Straumann Variobase C), что позволило в дальнейшем изготовить гибридные реставрации с винтовой фиксацией посредством технологии CAD/CAM (Cerec, Sirona). Индивидуализированные абатменты способствуют формированию наиболее эстетического внешнего профиля десен. После кристаллизации, окраски и глазурирования окончательные конструкции идеально соответствовали оттенку естественных зубов пациента (фото 25-26). Рентгенологический контроль на момент установки конструкции подтвердил надлежащий уровень окружающей костной ткани и отсутствие признаков резорбции в области аугментации (фото 27).

Фото 25

Фото 26

Фото 27

Конечный результат

Весь процесс лечения проходил согласно предварительно утвержденному плану, что позволило добиться оптимальных результатов реабилитации (фото 28-29). Вид конечных реставраций в области 45 и 46 зубов полностью удовлетворял пациентку и соответствовал ее ожиданиям. Процедура аугментации мягких тканей позволила сформировать необходимый профиль мягких тканей, который также способствовал максимизации эстетических результатов лечения. Через 18 месяцев мониторинга была подтверждена полная остеоинтеграция имплантатов без каких-либо признаков редукции окружающей костной ткани (фото 30).

Фото 28

Фото 29

Фото 30

Заключение

Пациентка обратилась за стоматологической помощью с желанием провести реабилитацию посредством несъемных ортопедических конструкций, опирающихся на дентальные имплантаты. Для обеспечения прогнозированных результатов лечения необходимо было провести процедуры твердо- и мягкотканой аугментации, но пациентка отказывалась от варианта использования аутогенной костной ткани. Таким образом, в ходе реабилитации был использован аллогенный костный заменитель, который применяли в двух формах – кортикальной пластинки, ограничивающей дефект, и гранул губчатого вещества, которым выполняли стенки сформированного костного дефекта. Таким образом удалось значительно увеличить горизонтальные параметры резидуального костного гребня нижней челюсти. Полученные результаты обеспечивали возможности для дальнейшей прогнозированной установки имплантатов Straumann BLT SLActive. Данные конструкции имплантатов характеризуются формированием более 60% контакта между поверхностью винта и окружающей костной тканью уже на протяжении первых двух недель после установки. Кроме того, данные винты можно устанавливать несколько ниже уровня костного гребня, не компрометируя при этом состояния лоскута, которым перекрывается область вмешательства. Аугментация мягких тканей посредством коллагенового матрикса животного происхождения позволяет значительно увеличить толщину окружающих десен, при этом, не прибегая к забору аутогенного мягкотканого трансплантата. Через 18 месяцев мониторинга конструкции на имплантатах демонстрировали отличные функциональные и эстетические показатели. Данный клинический случай демонстрирует возможности для мини-инвазивного восстановления ширины резидуального костного гребня посредством модифицированной техники формирования костных стенок, первичный протокол которой был предложен профессором Khoury.

Автор: Sebastian Stavar (частника практика, Нидерланды)