Третьи моляры и вторые премоляры нижней челюсти – это те зубы, которые чаще всего подвергаются врожденной адентии. В подобных случаях при планировании лечения пациента необходимо учитывать такие факторы как возраст, уровни развития соседних зубов, профиль лица, длину зубной дуги, наклон резцов, протрузию челюсти, степень инфраокклюзии молочных зубов и этап резорбции корней.

При удалении молочных зубов в раннем 8-9-летнем возрасте сформированный дефект может адекватно закрыться за счет мезиального перемещения соседних стоящих зубных единиц. Однако подобная ситуация также возможна лишь при неполной сформированности зубов первых постоянных моляров. Более того, экстракцию зубов не рекомендуется проводить у пациентов со значительными промежутками между зубами, нарушенным лицевым профилем или ретрузией нижней челюсти. Все вышеперечисленные факторы при удалении зубов могут негативно повлиять на внешний вид лица пациента.

У пациентов более старшего возраста участок экстракции возможно закрыть посредством ортодонтического лечения, имплантации или аутотрансплантации. При невозможности проведения процедуры экстракции рекомендовано обеспечить максимально длительную ретенцию молочного зуба, если таковой характеризуется достаточной стабильностью, хорошим функциональным прогнозом и приемлемыми эстетическими параметрами. Такой подход также позволяет обеспечить ретенцию альвеолярной костной ткани до момента проведения процедуры дентальной имплантации. Существует, однако, одно «но»: пространство после удаления молочного моляра слишком широко для установки имплантата под коронку премоляра, и слишком узкое для установки опоры под коронку моляра. Поэтому рекомендуется обеспечить контролируемое уменьшение мезиодистального размера дефекта зубного ряда до сопоставимого с размером второго постоянного премоляра, а резидуальный зазор закрывать через естественную мезиализацию зубов, расположенных более дистально. Поскольку уменьшение мезиодиастальных размеров молочных зубов предполагает проведение процедуры редукции твёрдых тканей, обнаженный дентин становиться более подвержен риску поражения кариесом. Следовательно, композитные реставрации на данных участках являются обычной профилактической мерой.

Конечно, от риска дисколорации и маргинальной дезадаптации никуда не деться, но возможность использования CAD/CAM технологий позволяет значительно увеличить успешность реставраций, снизив при этом риск влияния человеческих ошибок при их выполнении. Сначала CAD/CAM технологии предполагали использование керамических блоков, но позже их удалось заменить на композитные, которые более просто обрабатывать. Но, несмотря на широкую распространённость CAD/CAM технологий, данные об их использовании при изготовлении реставраций на постоянные зубы у детей весьма ограничены, а на молочные зубы – и вовсе являются одиночными.

В данной статье описан случай изготовления CAD/CAM композитно-нанокерамической реставрации для восстановления структуры молочного второго премоляра в форме постоянного второго премоляра.

Клинический случай

13-летняя пациентка была направлена на кафедру детской стоматологии факультета стоматологии Университета Анкары с жалобами на слишком длительную задержку прорезывания постоянного зуба. Месяц назад ей было проведено лечение с использованием антибиотиков из-за абсцесса от молочного моляра нижней челюсти с правой стороны. В ходе клинического осмотра в области проблемного постоянного зуба был обнаружен глубокий кариес дентина, и 1 мм инфраоклюзии по сравнению с соседними зубами (фото 1 (а)). Результаты рентгенографии продемонстрировали отсутствие зачатков постоянных зубов под молочным вторым моляром, отсутствие каких-либо периапикальных поражений и целостность костной ткани между вторым молочным моляром и первым постоянным премоляром (фото 1 (b-с)).

Фото 1: Ситуация до проведения лечения.

a. Клинический вид.

b. Периапикальная рентгенограмма.

c. Рентгенограмма после эндодонтического лечения.

Клинических и рентгенографических признаков анкилоза обнаружено не было. В другом квадранте отмечалась агенезия нижнего второго премоляра и факт отсутствия молочного второго моляра после экстракции (фото 3 (а)). В результате удаления наблюдалась мобилизация молочного первого моляра, а остаточный размер дефекта соответствовал размеру второго премоляра. Соотношение моляров соответствовало І классу. Учитывая возраст пациента, план лечения предполагал удаление молочного второго моляра справа с проведением последующего ортодонтического лечения для закрытия сформировавшегося дефекта, однако больной от такого алгоритма вмешательства отказался. Поэтому лечение пациента проводилось по алгоритму, описанному ниже, который был одобрен родителями.

Первично пациенту была проведена процедура пульпэктомии. После проведения анестезии в области нижнечелюстного нерва (2% лидокаина с 1:100 000 адреналина) зуб изолировали коффердамом, открыли полость пульповой камеры и определяли рабочую длину канала стерильным K-файлом 15 размера. Ткани пульпы удаляли посредством пульпэкстрактора (Medin Barbed Broach, Vlachovice, Чехия), а эндодонтическую обработку проводили с использованием K-Flexofiles до тех пор, пока не был достигнут 30 размер мастер-файла (G-star Medical Co., Ltd., Guangdong, Китай). Ирригацию каналов проводили 2 мл 1% раствора гипохлорита натрия (NaOCl) при смене размеров инструментов и 5 мл стерильного физиологического раствора в качестве вещества, используемого на окончательной стадии эндообработки. Каналы высушивали бумажными штифтами, которые подогнали по длине так, чтобы они 2 мм не доходили до апекса корня. Каналы были заполнены минерал триоксид агрегатом (WMTA) (ProRoot, Dentsply, Tulsa Dental, OK, США). После рентгенологического контроля в полость пульпы вносили влажную ватку, а полость доступа закрывали стеклоиономерным цементом (Ionofil Plus, Voco, Cuxhaven, Германия). Через два дня ватку удаляли, а полость восстанавливали стеклоиономерным цементом и компомером (Dyract XP, Dentsply, Tulsa Dental, OK, США). Для того чтобы в будущем провести адекватную установку имплантата в области ретинированного молочного моляра необходимо было провести восстановление зуба посредством CAD/CAM отфрезерованной реставрации, предварительно уменьшив мезиодистальные размеры до таковых, характерных для постоянного премоляра. Молочный зуб был отпрепарирован с формированием краев в виде шамфера. Размер редукции определяли в соответствии с мезиодистальными и щечноязычными размерами прорезавшегося постоянного премоляра с противоположной стороны челюсти (мезиодистальный размер: 8 мм, щечноязычный размер: 8 мм). Измерения проводили с использованием цифровой фотокамеры (Cerec AC, Bluecam, Германия), а в качестве заготовки для фрезерования использовали нанокерамический-композитный блок (3M Lava Ultimate, США). Отфрезерованную коронку (Cerec MC XL Premium, Германия) фиксировали с использованием адгезивного цемента (Adhesor Carbofine, Spofa Dental, Чехия) (фото 2). Для области дефекта с левой стороны изготовили съемный ретенционный элемент (фото 3 (b)).

Фото 2: Препарирование и фиксация коронки.

a. Препарирование зуба с формированием края в форме шамфера.

b-d. Вид после фиксации.

e. Рентгенограмма коронки после лечения.

Фото 3: Вид области дефекта после экстракции (а). Элемент для ретенции пространства (b).

Контрольные осмотры были назначены каждые 6 месяцев на протяжении трех лет (фото 4). Клинический контроль включал исследований параметров чувствительности на перкуссию и пальпацию, состояния мягких тканей, уровня инфраокклюзии и состояния маргинальных границ коронки. Рентгенодиагностика проводилась с целью регистрации степени резорбции корней и возможных периапикальных поражений. В ходе трехлетнего мониторинга никаких патологий зубов обнаружено не было.

Фото 4: Контроль состояния зуба.

a. Через 1 год;

b. Через 2 года;

c. Через 3 года;

d. Клинический вид через 3 года.

Результаты трехлетнего мониторинга подтвердили успешные результаты функционирования эстетической CAD/CAM-реставрации.

Обсуждение

Молочные вторые моляры, на месте которых отсутствуют постоянные зубы, могут служить верой и правдой на протяжении многих лет до момента возможности их замены на конструкции с опорой на дентальных имплантатах. Для установки последних необходимо обеспечение надлежащих параметров костной ткани как в щечно-язычном направлении, так и в мезио-дистальном. Дефицит кости аргументирует потребность проведения дополнительных аугментационных вмешательств, что также чревато дополнительными финансовыми затратами. Ретинированный молочный зуб помогает сохранить требуемый объем как мягких, так и твердых тканей, однако для обеспечения максимально адаптированного подхода, его размер необходимо несколько модифицировать с учетом длины и ширины будущей коронки с опорой на имплантате. В данном клиническом случае было принято решение провести реставрацию второго молочного премоляра для профилактики эффекта суперпрорезывания зубов-антагонистов верхней челюсти и достижения адекватных окклюзионных соотношений. По причине наличия абсцесса в анамнезе было принято решение провести эндодонтическое лечение второго молочного моляра. В общей практике для такой цели используют резорбируемые пасты на основе цинк-эвгенола, йодоформа и гидроксид кальция, однако если зуб планируется сохранить на долгое время – то логично, что приоритетным материалом для пломбировки каналов является тот, который в общем-то не резорбируется. Предварительные исследования продемонстрировали, что комбинация гуттаперчи, цинк-оксид-эвгенола и МТА обеспечивает хорошие результаты лечения. В данном случае мы использовали лишь МТА, поскольку он является наиболее биосовместимым, хорошо конденсируется и характеризуется сравнительно лучшим функциональным прогнозом. Для модификации формы коронки молочного зуба можно использовать композиты, вкладки или даже металлические коронки. Однако реставрации из обычных композитов до сих пор характеризуются недостаточной маргинальной адаптацией и риском возникновения дисколораций, в то время как металлические коронки вообще не отличаются никакой эстетичностью. Учитывая возраст пациента, предполагалось, что будущая реставрация должна прослужить в среднем приблизительно 5 лет, поэтому было принято решение отфрезеровать ее с использованием CAD/CAM-технологий.

В отличие от композитных реставраций полимерные нанокерамические блоки отличаются лучшими механическими свойствами с более высокой степенью полимеризации мономера, и меньшим уровнем стирания со стороны зубов-антагонистов. Кроме того, при необходимости они легко подлежат ремонту посредством композитного материала. Хотя эстетические преимущества полных керамических реставраций хорошо известны, композитные нанокерамические (Lava Ultimate) аналоги почти ничем им не уступают. Именно поэтому в данном клиническом случае использовался композитный блок для CAD/CAM фрезеровки на аппарате Cerec. Таким образом, удалось добиться необходимого изменения формы молочного второго моляра с целью имитации постоянного второго премоляра. Результаты трехлетнего наблюдения свидетельствуют о высокой эстетичности и функциональности данной реставрации. В будущем, однако, не следует забывать о риске развития анкилоза. Параметры окклюзии пациента также удалось скорректировать до наиболее подходящих под лечение с использованием дентальных имплантатов.

Выводы

Данный клинический случай демонстрирует перспективные возможности лечения агенезии постоянного второго премоляра нижней челюсти с использованием для этой цели CAD/CAM-отфрезерованной реставрации на молочном моляре. Результаты свидетельствуют о высокой функциональности и эстетичности подобной конструкции. Несмотря на высокую стоимость лечения, данный вариант реабилитации должен быть рассмотрен в качестве альтернативного для обеспечения достаточного клинически эффективного прогноза ретинированного молочного зуба в долгосрочной перспективе.

Авторы: Akif Demirel, TuLba Bezgin, Funda Akaltan, Faziye SarJ (Анкара, Турция)