Трехмерная обтурация: современные тренды

Цель инструментальной обработки каналов состоит в том, чтобы очистить, дезинфицировать и сформировать оптимальную форму эндопространства для дальнейшего его пломбирования, сохранив при этом максимально возможное количество твердых тканей зуба. Особенно важно обеспечить ретенцию необходимого объема дентина в пришеечной и фуркационных зонах, которые являются функционально критическими. Исторически сложилось так, что основными преимуществами файлов и римеров, изготовленных из нержавеющей стали, была их режущая анатомия и жесткость конструкции инструмента. Однако, даже несмотря на разработанную доктором Schilder новую концепцию движений эндодонтических инструментов, проблемой оставался аспект полной механической очистки эндодонтического пространства, учитывая, что форма файла часто не соответствовала форме канала, ведь канал никогда не бывает идеально круглым в сечении (что было характерно для эндоинструментов) (фото 1-2).

Фото 1. Последовательность движений эндоинструментов, описанная доктором Schilder, которая формируется при работе римером и ротационных аналогов в ходе цикла обработки канала.

Фото 2. Аксиальный срез мезиального канала нижнего моляра демонстрирует неправильную геометрическую форму эндопространства и его овоидный вид.

По сути, форма корня соответствует форме канала. Исходя из этого, врач попросту не имеет возможности адекватно инструментально обработать весь дентин в условиях несоответствия формы рабочего инструмента форме обрабатываемого канала. С другой стороны, применение инструментов максимально большого диаметра частично обеспечивает лучшую прохождение канала инструментами, но при этом также провоцирует чрезмерную редукцию твердых тканей, что, в свою очередь, механически ослабляет структуру самого корня (фото 3). Огромное количество проведенных исследований подтверждает один и тот же факт: щечно-язычный диаметр корневых каналов зачастую больше их мезиодистального диаметра, то есть в своем большинстве каналы являются овоидными, а не круглыми.

Фото 3. Форма корня повторяет форму канала. Таким образом, обработка канала круглыми файлами является необоснованной, учитывая его овоидную форму.

До недавнего времени прицельная рентгенография являлась единственным методом, позволяющим оценить морфологию каналов, при этом скрывая от нас истинные представления об их пространственных характеристиках и искажая наше понимание о необходимой гибкости рабочих эндоинструментов. Плоскостные рентген-снимки не предусматривают условий для анализа данных на оси z, а лишь немного приоткрывают нам завесу над формой каналов в мезио-дистальном направлении (фото 4). Теоретически трехмерное изображение каналов может быть получено путем сопоставления двухмерных снимков, полученных в разных проекциях под разными углами. Распространение методов микрокомпьютерной томографии (мКТ) и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) полностью изменило наше понимание геометрии каналов и эндодонтического лечения, необходимого для их полной очистки. Результаты мКТ указывали на то, что используемые протоколы инструментации эндопространства обеспечивали в лучшем случае лишь 50% его очистки (фото 5). Словесная идиома о том, что нельзя поместить квадратный колышек в круглое в отверстие сработала и в эндодонтии: нельзя с помощью круглого бора обеспечить адекватную очистку овоидного канала.

Фото 4. КЛКТ-срезы, демонстрирующие объективную морфологию корневых каналов. Учитывая наличие тонких стенок в отдельных каналах, применение файлов круглой формы могло бы спровоцировать возникновение микротрещин или перфорации в структуре корня.

Фото 5. Сопоставление результатов микро-КТ: зеленый цвет – необработанная часть канала, красный цвет – обработанная часть канала.

Еще одним недостатком круглых файлов является формирование в результате их использования значительного количество «дентинного мусора». Долгое время считалось, что основная проблема состоит в том, что значительна часть дентинных ошурков проталкивается за область апекса и вызывает периапикальное воспаление, что субъективно проявляется выраженными болевыми ощущениями. Но так ли это на самом деле? Ведь мало кто думал о том, что значительная часть дентинных ошурок попросту набивается в пространство канала, незатронутое гранью рабочего инструмента, таким образом, еще больше ограничивая возможности для его потенциальной очистки. А поскольку канал овоидный, а файл круглый, то объем такого резидуального пространства является достаточно значительным.

Кроме того, депозиция детрита в ходе обработки провоцирует его уплотнение и давление на стенки канала, что, в конечном счете, может привести к развитию микротрещин (фото 6). Поэтому протоколы, предусматривающие использование меньшего количества файлов, но при этом инструментов большей конусности, явно не являются такими уж идеальными.

Фото 6. Неправильная форма канала после инструментальной обработки круглым файлом. Отметьте эффект накопления дентинных ошурок.

Когнитивный диссонанс

Начало применения NiTi-файлов должно было способствовать переходу к новому более качественному уровню инструментации по сравнению с алмазными инструментами или инструментами из нержавеющей стали. Такой переход был обоснован суперэластичными свойствами никель-титановых файлов и их само-центрирующим эффектом, что позволяло избежать деформации формы апекса в процессе обработки. При выборе файлов адекватной конусности никель-титановые инструменты позволяют избежать истончения стенок корональной и средней трети корневого канала, таким образом, обеспечивая профилактику образования ленточных перфораций. Тем не менее разные поколения NiTi-файлов (шлифованные, крученные или полученные путем термообработки) обеспечивали куда меньший уровень очистки эндопространства, чем ожидалось. К сожалению, только несколько систем никель-титановых файлов предусматривают наличие инструментов 0,04 конусности, в то время как большинство – наличие аналогов 0,06, 0,07 и 0,08 конусности. Последние системы никель-титановых файлов адаптированы к работе в ассиметричном ротационном режиме, соответствующем S-образным и реципрокным движениям. Проблемами при работе с NiTi-файлами также остаются случаи их излома при конической блокировке, поломки в результате циклической усталости и сопротивления при скручивании. Так что преимущества суперэластичности и самоцентрирования являются не такими уж и масштабными на фоне всех вышеупомянутых нюансов. Хотя некоторые значительные улучшения все же были достигнуты в процессе производства файлов по принципу единой круглой сердцевины (фото 7-8).

Фото 7. Преимущественно овоидная форма корневых каналов.

Фото 8. Известно приблизительно 157 систем эндодонтических файлов, большинство из которых характеризуются наличием сердцевины круглой формы, обработанной по разным протоколам производства.

Неизбежность биологической минимальной адаптивной обработки каналов

Новое поколение адаптированных файлов системы XP-3D резко изменило подход к обработке корневых каналов. Система была специально разработана для того, чтобы максимально адаптироваться к анатомической форме канала с учетом исходной морфологии эндопространства, предотвращая при этом «упаковку» дентинных ошурков в слепые зоны обработки. Инструмент XP-3D Finisher (Brasseler USA) характеризуется диаметром в 3 мм, благодаря чему он контактирует почти со всеми стенками канала, не изменяя при этом его формы.

Насадка Booster Tip

Насадка Booster Tip используется для прохождения по уже сформированной ковровой дорожке, обеспечивая точный контроль за движением инструмента и его центрирование. Формирование ковровой дорожки проводиться инструментами 15.02 и 10.04. На основной части насадки Booster Tip (0,25 мм) отсутствуют режущие грани, таким образом инструмент неагрессивно может проникнуть по ковровой дорожке до самой верхушки предварительно достигнутого апекса. Следующие 0,25 мм инструмента характеризуются наличием шести режущих граней, которые позволяют изменить размер 0,25 мм канала выше апекса из 15.02 до 30.02. Таким образом, размер последующего инструмента XP-3D должен также составлять 30.02 (фото 9).

Фото 9. Насадка Booster Tip характеризуется отсутствием режущих граней на первых 0,25 мм файла. Следующие 0,25 мм файла имеют шесть режущих граней.

XP-3D Shaper

Для того чтобы объяснить уникальные свойства инструмента XP-3D Shaper, нужно сначала несколько углубиться в саму технологию изготовления такого типа инструментов, которая именуется MaxWire. При комнатной температуре XP-3D Shaper находиться в стадии мартенсита, которая позволяет ему изгибаться и легче помещаться в канал. От 3 до 5 движений файлом XP-3D Shaper с ВТ-насадкой хватает для того, чтобы разработать апикальную часть корня до размера 30, а конусность канала – до 0,02 (фото 10-11). Выбор размера в 0,3 мм позволяет ирригационной игле 31-го размера пройти почти на всю рабочую длину, предупреждая образование воздушных пор. По сути, таким образом обеспечивается максимальная эффективность процесса ирригации. При увеличении конусности файлов от 0,01 до 0,02/0,04/0,06/0,08 они сохраняют гибкость, характерную для файла конусностью 0,01. При температуре тела файл достигает своих аустенитных характеристик и режущего потенциала инструмента 0,08 конусности, использование которого показано лишь в отдельных клинических случаях. Поскольку в ходе обработки необходимо сохранить максимальное количество тканей дентина, рекомендовано, чтобы после того, как рабочая длина будет достигнута через 3-5 прохождений файла, провести еще до 10 движений инструментом вверх-вниз. Таким образом удается сформировать конусность канала в 0,04, чего вполне достаточно для успешной ирригации даже самых узких эндопространств. Учитывая специфическую форму движения инструмента, даже 30 его прохождений по каналу позволят очистить до 90% всей площади эндопространства (фото 12-13).

Фото 10. Характеристики файла XP-3D Shaper в фазах мартенсита и аустенита.

Фото 11. При использовании файла XP-3D Shaper, по сути, исходная форма канала диктует рабочую форму файла.

Фото 12. В узких (мезиальных) каналах XP-3D Shaper позволяет добиться диаметра 0,3 мм, достаточного для полноценной ирригации эндопространства.

Фото 13. Результаты микро-КТ: сравнение эффекта накопления дентинных ошурок в апикальном перешейке при использовании обычных никель-титановых файлов (слева) и XP-3D Shaper (справа).

Резюмируя, можно сказать, что данный тип файла адаптируется к оригинальной форме канала, таким образом, по сути, канал диктует траекторию движений инструмента, а не наоборот (как это отмечается при работе с никель-титановыми инструментами). Как видно на фото 10 файл имеет синусоидную/серпантиновую форму. Движения файла такой формы как бы обеспечивают легкую очитку эндопространства, контактируя при этом с 90% его площади. Как мы уже обсуждали ранее, инструменты круглого сечения провоцируют скопление дентинных ошурок в неровностях канала, что ограничивает условия для его полной очистки. Синусовидная форма, наличие ядра и конусности в 0,01 делают файл XP-3D Shaper подходящим для работы в почти всех типах каналов (фото 14). Кроме того, инструментация эндопространства файлом данного типа также значительно увеличивает эффективность этапа ирригации. Проведенные исследования с использованием фотоэластических моделей также позволили установить, что при работе файлом XP-3D Shaper в апикальной части отсутствует эффект нарастания компрессии, что значительно уменьшает риск развития микротрещин (фото 15).

Фото 14. Сравнение механизмом обработки эндопространства при работе никель-титановыми файлами (слева) и XP-3D Shaper (справа)

Фото 15. Анализ напряжений с помощью фотоэластических моделей, которые демонстрируют отсутствие эффекта накопления напряжений в апикальной трети корня при работе файлом XP-3D Shaper.

В последнее время на рынке также появился значительных выбор дополнительных аппаратов для ирригации, по типу EndoActivator (Dentsply Sirona), EndoSafe Plus (Vista Dental), Endovac Pure (апикальная ирригация с отрицательным давлением; Kerr) и GentleWave (Sonendo). Система GentleWave презентуется как такая, которая способна удалять остаточные ткани, смазанный слой, биопленку и бактерии из дентинных канальцев. Все ли так – узнаем только после проведения дополнительных исследований.

XP-3D Finisher

Файл XP-3D Finisher используется дополнительно к файлу XP-3D Shaper. Дизайн финишера позволяет ему достичь еще нетронутых участков эндопространства, не нарушая при этом никоем образом формы самого канала, которая была сформирована XP-3D Shaper. Диаметр верхушки XP-3D Finisher составляет 0,25 мм с нулевой конусностью. Данный инструмент является максимально эластичным, и поэтому практически не подвержен циклической усталости. Ложкообразный дизайн данного файла создается в аустенитной фазе. При комнатной температуре мартенситная фаза может быть адаптирована к любой форме. При введении файла в канал он нагревается до температуры тела (35°C), и материал инструмента стремится вернуться к аустенитной фазе (фото 17). В аустенитной фазе он образует уникальной формы инструмент для окончательной очистки эндопространства. При температуре тела апикальные 10,0 мм файла преобразуются в форму луковицы/серпа, сохраняя при этом глубину в 1,5 мм. В условиях отсутствия деформации исходной формы при ротации файла рабочей размер его верхушки составляет 3 мм. При деформации же лукообразной формы, диаметр рабочей верхушки инструмента увеличивается до 6 мм. Сам инструмент при этом не обладает режущими способностями, он, по сути, лишь соскабливает поверхность эндопространства, что позволяет удалить из дентинных тубул микробы размером до 40 микрон. Кроме того, когда финишер двигается вверх-вниз, это еще и обеспечивает активацию ирригационных растворов, что максимизирует эффект их действия.

Фото 16. Характеристики файла XP-3D Finisher в фазах мартенсита и аустенита.

Фото 17. Анатомия канала определяет характер движений XP-3D Finisher в эндопространстве.

Фото 18. Эффект расширения XP-3D Finisher в эндопространстве является недостаточным для нарушения формы канала, созданной XP-3D Shaper.

Фото 19. Использование XP-3D Finisher является эффективным для активации ирригационных растворов.

Повторное лечение

Для повторного эндодонтического лечения файл XP-3D Finisher был несколько модифицирован. Сердцевина файла составляет 0,03 мм в диаметре, а конусность верхушки – 0,00. Таким образом обеспечивается более быстрая адаптация инструмента, позволяющая эффективнее удалить как гуттаперчу, так и другой остаточный дебрис из эндопространства (фото 20).

Фото 20. Результаты исследований указывают на то, что алгоритм работы с файлами XP-3D обеспечивает на 69% лучший результат очистки корневого канала при проведении процедуры повторного эндодонтического вмешательства.

Заключение

Предварительные исследования результатов работы файлами XP-3D демонстрируют высокую эффективность данной системы в процессе очистки корневых каналов, не провоцируя при этом накопления дентинных ошурков и не изменяя исходной формы канала. Таким образом удается минимизировать риск развития перфораций и микротрещин. Эффективная очистка и дезинфекция апикальной трети канала обеспечивая за счет ВТ-насадки и синусообразного дизайна инструмента Shaper. Такая форма файла позволяет ему максимально адаптироваться в эндопространстве, не изменяя его исходную специфическую форму, а как бы наоборот – повторяя ее. Таким образом удается снизить еще и риск функциональных стрессов, угрожающих переломом рабочего инструмента.

Автор: Dr Kenneth Serota (США)