В более ранних исследованиях описывалась возможность проглатывания инородных тел. Чаще всего люди проглатывают монеты, украшения и части игрушек. Реже встречаются батарейки, острые предметы (такие как иглы и шпильки) и большие органические предметы вроде небольших рыбных костей и непрожеванных кусков твёрдой пищи. По большей части эти инородные тела проходят желудочно-кишечный тракт насквозь без каких-либо последствий. Однако время от времени они вызывают серьёзные осложнения — перфорацию стенок желудочно-кишечного тракта или обтурационную кишечную непроходимость.

Что касается стоматологических инструментов, их чаще всего заглатывают дети, особенно в возрасте до двух лет, однако иногда их заглатывают и более взрослые пациенты. Наибольший риск заглатывания и аспирации инородных тел возникает при проведении манипуляций с каналом корня зуба, т.к. данный вид манипуляции требует использования острых иглоподобных предметов. Однако, по данным Susini et al., аспирация или заглатывание эндодонтического инструментария требует госпитализации не чаще, чем заглатывание других предметов, использующихся в стоматологии.

В литературе аспирация и заглатывание предметов во время эндодонтического лечения описываются достаточно редко; возможно, причина этого заключается в использовании резиновых изоляторов слюны. За 10 лет наблюдений было описано 36 случаев аспирации стоматологического инструментария. Из них аспирация эндодонтического инструментария произошла только в одном случае; чаще всего аспирировались протезные материалы, в частности — отдельные коронки.

Аспирация зуба и частей зуба целиком также описана в литературе, однако по сравнению с другими предметами они аспирируются значительно реже. По данным литературы, частота аспираций эндодонтического инструментария в ходе эндодонтического лечения составляет 0,001 на 100 000 проведенных манипуляций, в то время как частота заглатываний эндодонтического инструментария в ходе эндодонтического лечения составляет 0,12 на 100 000 манипуляций.

Аспирация инородных тел во время стоматологического лечения встречается редко и считается серьёзным осложнением. Соответственно, врачи предпринимают соответствующие меры по профилактике развития данного осложнения.

В данной статье описывается редкий случай аспирации уплотнителя гуттаперчи при проведении эндодонтического лечения, которая осталась незамеченной во время лечения и привела к развитию серьезного осложнения.

Описание клинического случая

Мужчина 73 лет поступил по скорой помощи в приёмный покой клиники Рамбам (Хайфа, Израиль) с жалобами на кашель в течение трёх недель и кровохарканье, начавшее два дня назад. Сопутствующие заболевания — ишемическая болезнь сердца, компенсированная форма, по поводу которой пациент принимал аспирин (100 мг в день), дилтиазем, симвастатин и эналаприл.

При осмотре одышки, цианоза не отмечается, жизненно-важные показатели в пределах возрастной нормы, анамнез без особенностей.

На рентгенографии органов грудной клетки в нижней доле правого лёгкого имеет небольшой иглоподобный предмет. При повторном сборе анамнеза пациент вспомнил, что около трёх недель назад он проходил лечение у стоматолога, однако ничего необычного в ходе лечения ни он сам, ни врач-стоматолог не заметили. Был проведен опрос врача-стоматолога, однако врач также не смог вспомнить ничего особенного.

Пациенту в экстренном порядке была выполнена бронхоскопия, в ходе которой инородное тело было удалено. Инородное тело оказалось стоматологическим уплотнителем, использующимся в эндодонтии. Пациент оставался в больнице под наблюдением в течение суток после операции, после чего был выписан на амбулаторное долечивание.

Обсуждение

В данной статье описывается необычный случай аспирации стоматологического инструментария, оставшийся незамеченным в ходе операции и вызвавший в дальнейшем серьёзные респираторные осложнения. Ранее было описано всего несколько подобных случаев.

Заглатывание объектов в ходе стоматологического лечения встречается чаще, чем аспирация, причём части зуба заглатываются чаще, чем стоматологические инструменты. В каждом случае, когда врач-стоматолог теряет зубную коронку, инструмент, пломбировочный материал или любой другой объект в ходе лечения, он должен проконсультироваться с врачом-рентгенологом (даже если сам пациент жалоб не предъявляет).

По данным Hodges et al., дети с ограниченными возможностями (с физическими или психическими заболеваниями) более склонны к заглатыванию и аспирации стоматологического материала, чем другие категории пациентов. В любом случае, Hodges et al. рекомендует практикующим врачам-стоматологам проверять свой инструмент перед использованием, т.к. существует риск механического повреждения инструмента во время автоклавирования.

Данный случай уникален тем, что пациент бессимптомно вдохнул большой (двухдюймовый, т.е. длиной около 5 см) уплотнитель гуттаперчи, страдал от периодических приступов кашля в течение трёх недель, однако в больницу обратился только после появления кровохарканья. Случай интересен тем, что пациент не чувствовал симптомов заболевания в течение длительного времени, а также тем, что врач не заметил исчезновения такого достаточно большого инструмента.

В работе Sopena et al. описан подобный случай, когда пломбировочный материал (поливинилсилоксан) был обнаружен в дыхательных путях 60-летнего мужчины с рецидивирующей пневмонией, прошедшего лечение у стоматолога за два месяца до операции.

Что касается недавно описанных случаев заглатывания или аспирации каких-либо объектов в ходе стоматологического лечения, Bilder et al. предполагает, что врачи-стоматологи часто игнорируют или просто не обращают внимание на пропажу стоматологического инструментария в ходе лечения. Отсюда следует, что стоматологи должны помнить об опасности заглатывания или аспирации стоматологического инструментария в ходе лечения и соблюдать строгий профилактический режим.

При каждой манипуляции необходимо использовать резиновый изолятор слюны. По данным Whitworth et al., лишь небольшая часть (менее 20%) стоматологов регулярно пользуется данным средством, а большинство из них (60%) никогда не использовало резиновый изолятор слюны при проведении эндодонтических вмешательств. Сходные данные опубликовали Kapitan & Sustova: менее 10% чешских врачей-стоматологов регулярно пользуются резиновыми изоляторами слюны, а 70% из них никогда не использовало резиновый изолятор слюны при проведении эндодонтических вмешательств. Таким образом, получается, что, несмотря на доказанную эффективность и преимущества использования резинового изолятора слюны, большинство врачей-стоматологов не применяют данный вид инструментария в своей практике.

При наличии технических аспектов, затрудняющих использование изолирующих средств (напр. при короткой коронке зуба, отсутствии стенок, частичном разрушении зуба, разрастании десны) врач должен сначала решить эти проблемы (установить временную коронку с использованием ресторативных материалов), и лишь затем приступить к манипуляциям на внутреннем пространстве зуба. Однако даже если имеют какие-либо объективные причины, не позволяющие установить изолятор слюны (например, тяжёлая форма дыхательной недостаточности), необходимо установить внутриротовой марлевый тампон и тщательно фиксировать эндодонтический инструментарий (например, привязывать все мелкие инструменты на длинную нитку, закреплённую за пределами ротовой полости пациента).

Кроме того, врач-стоматолог обязан пересчитывать инструмент после каждой процедуры: соблюдение данной процедуры позволит избежать всех случаев незамеченной аспирации стоматологического инструментария.

В случае если наблюдается пропажа инструмента и/или материала, пациент должен быть немедленно направлен в отделение торакальной хирургии с подробным описанием обстоятельств случившегося, размера и формы пропавшего инструмента. Это особенно актуально для рентгенонеконтрастных предметов (напр. акриловой смолы, пломбировочного материала и т.п.)

Заключение

В данной статье описан клинический случай случайной аспирации эндодонтического инструмента, оставшейся незамеченной как врачом, так и самим пациентов. В качестве мер профилактики подобных случаев необходимо тщательно изолировать операционное поле и вести учёт всех задействованных во время операции инструментов и материалов. В случае возникновения аспирации инструментом, материалом или частью зуба, а также в случае если при пересчёте инструмента или материала выявится его недостача, необходимо немедленно направить пациента в отделение торакальной хирургии с подробным описанием обстоятельств происшествия, а также размеров и формы отсутствующего предмета. Соблюдение данных правил позволит избежать развития серьёзных (в том числе — жизнеугрожающих) осложнений.

Авторы: Fuad Basis, Adi Sivan-Gildor, Eli E. Machtei