В научной литературе, посвященной результатам эндодонтического лечения, изготовление окончательной реставрации зуба тем же эндодонтистом, который проводил лечение корневых каналов, представляется вполне уместным. В настоящей статье описана полная реабилитация второго премоляра, включая повторное эндодонтическое лечение и создание окончательной реставрации.

Зубы, нуждающиеся в повторном лечении, чаще всего сильно повреждены в результате кариеса, перелома и/или предыдущей реставрации. В таких случаях повторное эндодонтическое лечение сопряжено с рядом трудностей, возникающих при изоляции зуба, преодолении разных препятствий в каналах, устранении перфораций (при их наличии) и окончательном восстановлении зуба. Доля успешных результатов при лечении зубов с одной или несколькими «техническими» проблемами, например, переносом канала, его перфорацией или внутренней резорбцией, составляет 47%. Наиболее негативное влияние на вероятность успеха оказывают перфорации.

Один из существенных факторов успешности консервативного лечения корневых каналов – окончательная реставрация. Хотя некоторые авторы подвергают сомнению значимость восстановления коронки зуба с точки зрения долговременной сохранности эндодонтически леченных зубов, общепризнано, что окончательная реставрация так же важна для успеха эндодонтического лечения, как и качество препарирования, очищения и обтурации каналов. Однако реставрация эндодонтически леченных зубов по-прежнему остается предметом, вызывающим споры и разногласия стоматологов. В контексте растущей значимости биомиметики все больше внимания привлекает к себе такой метод как адгезивная фиксация непрямой частичной реставрации естественного цвета. Консервативное восстановление, или воссоздание биомеханической, структурной и эстетической целостности зуба является большим преимуществом. Тем не менее реставрации этого типа используются при восстановлении эндодонтически леченных зубов значительно реже, чем коронки. Это может объясняться тем, что стоматологи и техники лучше знакомы с методами изготовления и фиксации коронок – в отличие от протокола адгезивной фиксации частичных реставраций.

Приняв решение об установке частичной реставрации естественного оттенка, стоматолог должен выбрать один из двух материалов – композит или керамику. Преимуществам композита (меньшая стираемость и хрупкость, более низкая стоимость, простота полировки и восстановления, удобство работы) противопоставлены прочность, инертность и биосовместимость керамики. Согласно некоторым исследованиям керамические и композитные вкладки обеспечивают одинаковую устойчивость эндодонтически леченных зубов к переломам, другие авторы считают, что при необходимости восстановления бугорков жевательных зубов композит более эффективен, поскольку обладает лучшими эксплуатационными характеристиками: при этом указывают на большую выживаемость и усталостную прочность композитных вкладок. Это может объясняться лучшим распределением нагрузок в композитных вкладках, расположенных выше цементно-эмалевой границы.

В настоящей статье описаны повторное эндодонтическое лечение с использованием микроскопа и окончательная реставрация серьезно поврежденного премоляра верхней челюсти, а также приводится обоснование выбранного метода.

Клинический случай

Пациент 34 лет направлен в отделение хирургической стоматологии и эндодонтии с жалобами на симптомы, связанные с другим зубом. Рентгенограмма (рис. 1) показала несостоятельность эндодонтического лечения, наличие перфорации и очага разрежения в области апекса зуба 15. Эндодонтическое лечение зуба было проведено за 2 года до этого.

Пациент без серьезных заболеваний в анамнезе, глубина зубодесневой борозды в пределах нормы. Под местной анестезией (Ubistesine DS, 3M) удалили старую реставрацию (рис. 2) и кариозное поражение. Затем полость доступа подготовили с учетом последующей реставрации. Поднутрения не удаляли, их закрыли композитом. Зуб изолировали с помощью ретракционной нити, пропитанной AlCl3, и межзубной матрицы (рис. 3). Закрыв устье канала и перфорацию с помощью гуттаперчевых штифтов и средства Cavit, протравили все открытые поверхности. Эмаль и дентин покрыли адгезивом (Prime&Bond NT, DENTSPLY) и полимеризовали его в течение 10 с. Затем внесли в полость текучий композит (SDR, DENTSPLY), который полимеризовали 40 с, сформировав таким образом объем для введения ирригантов при последующем повторном эндодонтическом лечении (рис. 4). После удаления гуттаперчевых штифтов и средства Cavit получили беспрепятственный доступ к каналу (синие стрелки) и перфорации (красная стрелка); рис. 5.

Поскольку искусственный канал был обтурирован пастой, для его очищения использовали ручные файлы, ультразвуковые инструменты (Pro Ultra 5 и 6) и ирригацию лимонной кислотой. Чтобы подтвердить эффективность очищения, сделали промежуточную рентгенограмму (рис. 6). Из-за угла наклона рентгеновского пучка создается впечатление, что перфорация расположена на уровне альвеолярной кости; на деле это не так.

Очищение и формирование корневого канала выполнили следующим образом:

1) конический просвет сформировали с помощью К-файлов SS 08, 10 и инструментов Path Files 013, 016, 019, (DENTSPLY Maillefer);

2) коронковую и среднюю трети канала препарировали с помощью файлов Pro Taper S1 и S2 (DENTSPLY Maillefer);

3) апикальную треть канала препарировали с помощью инструмента 20 (04) GTX (DENTSPLY Maillefer).

На протяжении всей процедуры канал промывали лимонной кислотой (40%, Cerkamed, Польша) и NaOCl (2%, Cerkamed, Польша).

Благодаря своей конструкции файлы Pro Taper S1 и S2 хорошо подходят для препарирования каналов овальной формы, где очень сложно (и важно) обработать все стенки канала. Для препарирования апикальной трети канала выбрали инструмент GTX с плоскими радиальными кромками, поскольку эта часть канала была очень узкой и было необходимо избежать переноса апикального отверстия. И искусственный и подлинный канал обтурировали по методу вертикального уплотнения разогретой гуттаперчи с применением силера на основе минерал триоксид агрегата – MTA (FillApex, Angelus, Бразилия). На послеоперационной рентгенограмме область препарирования и обтурации выглядит слишком короткой, однако она соответствует рабочей длине, несколько раз подтвержденной с помощью апекслокатора (Ray-Pex5, VDW, Германия); рис. 7.

По завершении повторного эндодонтического лечения предварительно нанесенный композит оставили на месте, полость доступа закрыли тем же материалом SDR, который после полимеризации препарировали посредством алмазных боров (Mani Inc.) под вкладку (рис. 8, 9). Эмалевую границу обнажили, все лишенные опоры эмалевые призмы удалили с помощью тонких алмазных боров. Структуру зуба препарировали под стыковое соединение с реставрацией. Внутренние линейные углы закруглили, обеспечили расхождение стенок под углом 5–15 градусов. Проксимальные коробки расширили до композита, поскольку они располагались в дентине.

Благодаря характеру препарирования было создано межокклюзионное расстояние, равное как минимум 2 мм; его можно было подтвердить с помощью оттиска. Получили силиконовый оттиск (рис. 10). Изготовили прямую временную реставрацию, которую зафиксировали на неэвгенольный цемент (TempBond NE); рис. 11. Временную реставрацию с внутренней стороны подвергли пескоструйной обработке.

Во второе посещение оценили состояние зуба, удалили временную реставрацию, очистили препарированную область и провели примерку готовой вкладки. Наложили коффердам, препарированную область очистили, используя ацетон, в течение 15 с протравили фосфорной кислотой 37%, затем промыли и высушили. Внутреннюю сторону вкладки также очистили с помощью ацетона. На стенки полости нанесли композитный цемент двойного отверждения (SmartCem2, DENTSPLY) и зафиксировали вкладку, плотно прижав ее.

После 5-секундной полимеризации, благодаря которой цемент приобрел промежуточную эластичность, его излишки удалили с помощью зонда, скальпеля №12 и зубной нити (в межпроксимальной области); рис. 12, 13. Реставрацию покрыли глицерином и подвергли окончательной полимеризации с каждой стороны в течение 60 с (рис. 14, 15). Финишную обработку и полировку реставрации провели с помощью системы Enhanse (DENTSPLY); рис. 16.

После этого на 15 с нанесли фосфорную кислоту 37%, чтобы очистить реставрацию и протравить край эмали. Смыв кислоту и высушив поверхность, на нее нанесли нанонаполненный адгезив, который оставили на 10 с, чтобы он проник в поверхность реставрации и мелкие трещины на эмали, образовавшиеся при финишной обработке. Затем адгезив просушили струей воздуха и полимеризовали в течение 40 с (рис. 17). При контрольном осмотре через 6 мес зуб был бессимптомен (рис. 18, 19).

Обсуждение

В этой статье описаны повторное эндодонтическое лечение и установка композитной вкладки в случае сильно разрушенного зуба с минимальным остаточным объемом ткани в области коронки.

В случае устранения перфорации двумя наиболее важными факторами успеха являются срок существования поражения и степень его инфицированности бактериями. В данном случае первичное эндодонтическое лечение было проведено 4 года назад. Такой срок неблагоприятно сказывается на прогнозе, но тот факт, что перфорация находится в апикальной трети канала, снижает вероятность бактериального инфицирования. После надлежащего разъяснения пациент дал согласие на ортоградное повторное эндодонтическое лечение. При устранении перфораций материалом выбора является MTA. Ввиду малого размера и апикального расположения перфорации приняли решение лечить ее как второй корневой канал и обтурировать с помощью гуттаперчи и силера на основе MTA. Рентгенограмма, сделанная при контрольном осмотре через полгода, демонстрирует отсутствие ухудшения в периапикальной области (рис. 19), что подтверждает правильность выбранного подхода к лечению; пациент попрежнему находится под наблюдением.

Хотя данный вопрос все еще обсуждается, недавний всесторонний метаанализ, проведенный Gillen и соавт., показывает, что хорошо подогнанная, герметичная окончательная реставрация играет столь же важную роль в долговременном прогнозе эндодонтически леченных зубов, как и качество самого эндодонтического вмешательства. Помимо исключения коронковых микроподтеканий ключевым фактором долговременной сохранности зубов, подвергшихся повторному эндодонтическому лечению, является объем остаточной ткани зуба, который определяется размерами окончательной реставрации. Ввиду этого оптимальным способом восстановления зуба после повторного эндодонтического лечения представляется адгезивная реставрация, которая позволяет сохранить максимальный объем структуры.

После лечения корневых каналов жевательные зубы с обширными кариозными поражениями чаще всего восстанавливают посредством штифтов и коронок. Это понятно, поскольку коронки являются хорошо изученным и клинически надежным методом реставрации; эффективности коронок по-прежнему посвящается множество исследований. С другой стороны, частичные реставрации натурального цвета признаны эффективной альтернативой полным коронкам, а необходимость установки штифтов при любых эндодонтических вмешательствах вызывает сомнения.

С момента появления непрямых композитных реставраций в 1980г. их физические и механические характеристики непрерывно улучшаются. Сегодня их установка подразумевает применение адгезивов; при этом препарирование зуба гораздо менее агрессивно, чем в случае коронки, а технические погрешности при изготовлении непрямой композитной реставрации сказываются на ее качестве заметно меньше, чем при создании такой же вкладки из керамики.

Обеспечение идеального краевого прилегания композитной вкладки в тех случаях, когда придесневая граница препарирования располагается в дентине, играет решающую роль и сегодня, даже при использовании новейших адгезивных систем. Создание композитной основы под непрямую композитную реставрацию представляет неинвазивную альтернативу хирургическому удлинению клинической коронки зуба для перемещения границ полости выше уровня десны. Этот подход также позволяет полностью изолировать зуб с помощью коффердама. Кроме того, хирургическое удлинение клинической коронки зуба способно нарушать поддержку соседних зубов со стороны тканей пародонта. В данном случае такое перемещение границы препарирования провели на подготовительном этапе одновременно с наращиванием культи зуба с помощью композита SDR. Этот материал отличается гидрофильностью, присущей композитам с низкой вязкостью, усадкой при полимеризации, сходной с характеристиками композитов обычной вязкости.

Для упрощения фиксации непрямых реставраций недавно были созданы композитные цементы, которые позиционируются на рынке как «самоадгезивные», т.е. не требующие отдельного предварительного нанесения адгезива. Изготовители заявляют, что после смешивания (в кислотной фазе) эти цементы становятся гидрофильными, но делаются гидрофобными (с нейтральным водородным показателем) при контакте с тканями зуба. Сила связи такого цемента со структурой зуба пока вызывает сомнения. В данном клиническом случае было решено дополнительно протравить эмалевые границы полости, поскольку эта процедура проста и, как продемонстрировали Duarte и соавт. и DeAndrade и соавт., улучшает прочность связи реставрации.

Силиконовый оттискной материал был выбран ввиду того, что он точно воспроизводит поверхность композита низкой вязкости (Takano и соавт.).

Поверхность и границы реставрации загерметизировали с помощью наполненного адгезива. Такая обработка улучшает краевую адаптацию вкладки и позволяет продемонстрировать, что адгезивы превосходят специально разработанные композитные материалы для покрытия реставраций.

Авторы:

Стела Ничева (Stela Nicheva), DMD, окончила стоматологический факультет Медицинского университета в Пловдиве (Болгария) в 2010 г. В настоящее время является аспирантом кафедры хирургической стоматологии и эндодонтии стоматологического факультета в Пловдиве (Болгария).

Любомир Вангелов (Lyubomir Vangelov), DMD – доцент кафедры хирургической стоматологии и эндодонтии стоматологического факультета в Пловдиве (Болгария). Одновременно с этим он ведет прием в частной стоматологической клинике Avangard, где занимается эндодонтическим и эстетическим лечением.

Иван Филипов (Ivan Filipov), DMD, PhD – доцент кафедры хирургической стоматологии и эндодонтии стоматологического факультета в Пловдиве (Болгария), ведет прием в частной стоматологической клинике Avangard.