Сращение определяют как процесс объединения двух отдельных зубных зачатков на любой стадии развитии зуба. Слитые элементы могут находиться в дентине или эмали. Данный процесс вовлекает в себя эпителиальные и мезенхимальные зародышевые листки, что в результате приводит к формированию неправильной морфологии зуба. В зависимости от стадии, на которой происходит сращение, пульпарные камеры и корневые каналы могут быть слитыми или разделенными.

Причина этого явления неизвестна, но генетические факторы, физические силы, давление, а также травма могут стать решающими воздействующими факторами. Распространенность слияния чаще наблюдается в молочных (0,5-2,5%), чем в постоянных зубах (0,1%). В обоих случаях отклонения наиболее часто встречаются именно во фронтальной области. Частота возникновения одинакова как для мужского, так и для женского населения.

Случаи повреждения жевательной группы зубов очень редко встречаются в литературе. В большинстве случаев один из жевательных зубов сливается с четвертым моляром (сверхкомплектным). В редких случаях сообщалось также о сращении премоляров и моляров или вторых и третьих моляров. В некоторых зафиксированных клинических случаях зубы срастаются со сверхкомплектными молярами на обеих сторонах челюсти. В такой ситуации количество зубов в зубной дуге также находится в пределах нормы, в то время как отличить сращение от удвоения с клинической точки зрения является сложной или порой невозможной задачей. Диагностической ценностью, но далеко не установленным правилом является тот факт, что сверхкомплектные зубы часто имеют слегка неправильную конусообразную форму. Таким образом, слияние сверхкомплектного и нормального зуба, как правило, вызывает изменения в обеих частях слитой коронки. Однако в случаях удвоения обе половины слитой коронки обычно зеркально отображают друг друга.

Проблемы пародонта в таких случаях выступают частью патологии. Также вследствие анормальной с анатомической точки зрения ретенции зубного налета такие зубы очень подвержены кариесу. Причиной неэстетичного эффекта фронтальной области также является аномальное анатомическое строение. В то же время проблемы, связанные со скученностью зубных рядов и окклюзионной дисфункцией, могут возникать в районе жевательной группы зубов, особенно в случае наличия сверхкомплектных зубов, что часто приводит к экстракции зуба.

Слитые зубы обычно остаются бессимптомными. В такой ситуации сотрудничество практикующих врачей, имеющих опыт в различных областях стоматологии, является важной составляющей в достижении функционального или эстетического результата. В литературе описано несколько способов лечения различных типов и морфологических вариаций слитых зубов, включая эндодонтическое, восстановительное, хирургическое, пародонтальное и ортодонтическое лечение.

Если показано эндодонтическое лечение, врачу необходимо с особой осторожностью создавать доступ к зубу, потому что трудно предугадать его анатомию, а корневые каналы могут быть смещены со своего нормального положения, которое зависит от расположения двух зубных зачатков и от того, являются ли затронутые процессом зубы частью нормальной или сверхкомплектной зубной дуги. По этой причине стоматологам следует с особой тщательностью проводить исследования, как клинические, так и рентгенологические.

Данный клинический случай демонстрирует практическую значимость применения конусно-лучевой компьютерной томографии совместно с традиционной интраоральной рентгенографией в различных проекциях в процессе диагностики и разработки правильной тактики лечения данного редкого случая.

Клинический случай

45-летняя женщина была направлена на прием хирургом-стоматологом, который предложил удаление последнего моляра нижней челюсти по причине боли и анормальной анатомии зуба. Пациентка жаловалась на пульсирующую боль с правой стороны ротовой полости, которая распространялась на ушную область и усиливалась ночью.

После проведения комплексного интра- и экстраорального осмотра было обнаружено место локализации боли в области 47 и 48 зуба (Фото1). Как холодные, так и горячие раздражители стабильно вызвали болевые ощущения в этих зубах. Выраженная анатомическая анормальность, обнаруженная в процессе клинического обследования, была подтверждена с помощью интраоральной рентгенографии с использованием параллельно-конусной техники и различных проекций. Рентгеновский снимок (Фото 2) также зафиксировал глубокую инфильтрированную амальгамную реставрацию, достигающую пульпарной камеры, и кариес слитого зуба с дистальной стороны. Глубокое кариозное поражение наблюдалось также и в 46 зубе, но для его лечения было решено применить обычное пломбирование, поскольку зуб нормально реагировал на холодные и горячие раздражители.

Фото 1: Первоначальная клиническая ситуация. В области сращения с лингвальной стороны наблюдаются зубной налет и дисколорация вследствие кариеса.

Фото 2: Клиническая картина после первого рентгенологического обследования.

Для данной ситуации план лечения был составлен следующим образом: лечение пульпита посредством эндодонтического лечения корневых каналов слитого зуба с последующей прямой реставрацией. Кроме того, пациентке были назначены сеансы гигиенической обработки полости рта по причине генерализированного скопления налета с целью предотвращения ухудшения состояния пародонта в области слитого зуба. Также стоматологом общей практики были запланированы прямые реставрации и других зубов , чтобы избежать возникновения осложнений в этих зубах с выраженными инфильтрированными реставрациями.

Изначально план лечения был направлен на неотложное лечение корневых каналов слитого зуба. Для того чтобы уточнить его анатомию, снова была проведена конусно-лучевая компьютерная томография, которая помогла обнаружить два отдельно находящихся мезиальных корня (лингвальный и буккальный) и один дистальный корень. В сросшемся корне посередине наблюдалось два отдельных канала, оканчивающихся в той же области (Фото 3 и 4).

Фото 3: Компьютерная реконструкция.

Фото 4: Аксиальные снимки с очевидным сращением.

После проведения анестезии раствором лидокаина в концентрации 1:100 000 зуб был изолирован при помощи раббердама (KKD, Sympatic Dam). Ввиду анормальной анатомии было необходимо использование жидкотекучего фотополимерного изоляционного материала (жидкого коффердама DAM COOL, Danville Materials) для обеспечения качественной изоляции предотвращения проникновения слюны в отпрепарированный зуб и гипохлорита натрия в полость рта пациентки. Расширение полости, достигнутое за счет применения цилиндрического бора с диаметром рабочей части 1,2 мм и ультразвукового наконечника Start-X № 2 производства компании DENTSPLY Maillefer, позволило визуализировать все пять устьев корневых каналов (Фото 5).

Фото 5: Вскрытая полость. Необычная форма вследствие анатомической анормальности.

Следующим этапом после очищения поверхности и создания доступа к корневым каналам стало использование ручных К-файлов и машинных инструментов PathFiles от DENTSPLY Maillefer для обеспечения необходимой проходимости каналов. Чередование К-файлов №10 и №8 в процессе расширения каналов сопровождалось обильной ирригацией раствором гипохлорита натрия и 17% гелем EDTA производства B&L Biotech до тех пор, пока К-файл №10 не достиг верхушечного отверстия. Рабочая длина каналов была измерена апекслокатором Root ZX от компании Morita. После этого манипуляции проводили при помощи PathFiles №1-3, пока инструмент №3 не достиг рабочей длины всех 5 каналов. После проверки проходимости корневых каналов, их рабочая длина была также подтверждена рентгенологически (Фото 6).

Фото 6: Рентгенограмма с введенными в каналы инструментами на этапе измерения рабочей длины.

Следующим этапом стало формирование корневых каналов при помощи реципрокных файлов WaveOne от компании DENTSPLY Tulsa Dental Specialties с применением реципрокной техники препарирования одним инструментом. В силу того, что форма зуба несколько отличалась от нормальной, методика формирования каналов была также изменена. После работы файлом № 25.08 (красная цветовая кодировка) для первичной обработки корневых каналов определение положения апикального отверстия было выполнено с помощью ручного никель-титанового К-файла (ISO) с целью измерения диаметра апикального сужения. Для дистального канала также потребовался файл большого размера. В течение всей процедуры ирригация подогретым 5,25% раствором гипохлорита натрия осуществлялась при помощи ирригационных игл NaviTip массой 30 г от компании Ultradent, а сам раствор активировался файлами IrriSafe производства ACTEON. После завершения этапа формирования в ходе определения положения апикального отверстия был уточнен диаметр апикального сужения . Далее в просвет каналов поместили бумажные штифты. Для удаления неорганических остатков была применена ирригация подогретым и активированным 17% раствором EDTA компании Vista Dental Products. Затем каналы были высушены при помощи бумажных штифтов и запломбированы горячей гуттаперчей Endo-a2 B&L Biotech по методу вертикальной конденсации с применением стандартных гуттаперчевых штифтов и силером для корневых каналов Pulp Canal Sealer. Оставшуюся часть корневого канала заполнили жидкой разогретой гуттаперчей SuperEndo-b от компании B&L Biotech (Фото 7 и 8). Лечение было завершено прямой композитной реставрацией (Фото 9 и 10). Все манипуляции проводились с использованием клинического микроскопа OMNI pico от Zeiss.

Фото 7: Завершенный клинический случай.

Фото 8: Рентгенограмма по окончании лечения.

Фото 9: Выполненная реставрация.

Фото 10: Выполненная реставрация.

Пациентка придерживалась назначенного плана лечения и совершила несколько контрольных визитов после эндодонтического лечения. Также она в течение полугода посещала сеансы гигиенической обработки полости рта, проводимые зубным гигиенистом (Фото 11-13).

Фото 11: Рентгеновский снимок, сделанный во время повторного визита через 1 год.

Фото 12: Повторный визит через 1 год.

Фото 13: Рентгеновский снимок, сделанный во время повторного визита через 4 года.

Обсуждение

Тщательное планирование лечения редких клинических случаев, таких как слитые зубы, имеет основополагающее значение для успешного результата в каждой конкретной ситуации. По этой причине стоматологи обязаны учитывать каждый фактор перед началом лечения. В рассмотренном случае вероятным решением проблемы без применения конусно-лучевой компьютерной томографии могло бы стать удаление зуба. Поскольку слитые зубы не имели никаких окклюзионных или пародонтальных проблем, их экстракция могла бы привести к значительному ущербу с биологической точки зрения, а также к негативным финансовым последствиям для пациента.

После согласования плана лечения конусно-лучевая компьютерная томография оказалась очень действенной в процессе определения точного расположения корневых каналов и формировании доступа к полости в соответствии с их точным позиционированием, которое отличалось от нормальной анатомии зуба. Реципрокная техника препарирования одним инструментом, выбранная для данного случая, была модифицирована в соответствии с особенностями зуба. Поскольку зуб отличался сложным строением, непосредственное применение файла большого размера в дистальном корне могло бы не увенчаться успехом. В силу того, что в процессе измерения были установлены различные диаметры апикальных отверстий, потребовалась модификация техники формирования каналов и использование большего количества файлов. По этой причине техника формирования была изменена посредством вовлечения в процесс большего количества файлов для данного конкретного корня.

Вывод

В заключение следует отметить, что данный клинический случай демонстрирует важность этапа планирования лечения. В процессе составления плана лечения следует рассматривать все методы диагностики. В данной ситуации применение конусно-лучевой компьютерной томографии, в конечном итоге, привело к успешным и предсказуемым результатам лечения.

Авторы: Andreas Krokidis, Riccardo Tonini