Большинство трудностей эндодонтического лечения связано с анатомическими вариациями структуры зубов. Полное знание базовой анатомии эндопространства и возможных его изменений – вот ключ к успешному лечению корневых каналов, который непосредственно влияет на долгосрочный прогноз функционирования зуба. Как правило, первые моляры нижней челюсти характеризуются наличием двух корней – мезиального и дистального, и наличием трех корневых каналов. В данной статье мы опишем клинический случай лечения первого моляра нижней челюсти с 7 корневыми каналами и аргументируем, почему в ходе любого эндодонтического вмешательства важно добиться полной проходимости эндопространства.

Часто в клинической практике стоматолога встречаются кальцифицированные, облитерированные или же слишком изогнутые каналы, и в таких случаях без применения ручных файлов попросту не обойтись. Но при этом используемые файлы должны иметь достаточный уровень жесткости и эластичности одновременно, чтобы обеспечить эффективную работу внутри корневого канала.

Клинический случай

35-летняя пациентка с неотягощенным соматическим анамнезом была направлена к эндодонтисту с целью лечения первого моляра нижней челюсти справа. Зуб беспокоил пациентку на протяжении трех последних дней. Кроме того, он был очень чувствителен на перкуссию, не реагировал на температурные и электрические раздражители, но при этом не демонстрировал признаков какой-либо подвижности или же пародонтального поражения. На первичной рентгенограмме был идентифицирован конкремент внутри пульповой камеры (фото 1). Основываясь на клинических и рентгенологических данных, был поставлен диагноз некроза пульпы с симптоматическим периапикальным периодонтитом.

Фото 1

После выполнения анестезии зуб был изолирован с помощью коффердама, после чего сформировали доступ к пульповой камере и удалили конкремент, используя ультразвуковые насадки. В ходе оценки дна пульповой камеры были обнаружены два мезиальных и два дистальных канала. Между двумя мезиальными и двумя дистальными каналами в микроскопе была видна кальцифицированная твердая ткань. После дополнительной обработки дна пульповой камеры ультразвуковой насадкой было обнаружено еще два устья каналов в мезиальной системе и еще один канал в дистальной системе (фото 2). Первичную инструментальную обработку каналов проводили К-файлами 8-го и 10-го размеров (MANI). Рабочая длина проверялась с помощью апекслокатора Apex ID (Kerr Endodontics) и рентгенограммы (фото 3). Для формирования ковровой дорожки все каналы обрабатывали инструментами 8, 10, 12 и 15 размеров (MANI) NSK ER10 (фото 4).

Фото 2

Фото 3

Фото 4

Очистку и формирование каналов проводили механическими файлами 25/04. Ирригацию обеспечивали 5,25% раствором гипохлорита натрия с 17% ЭДТА. Активацию ирригантов проводили мануальными инструментами. После тщательного высушивания каналов их пломбировали гуттаперчевыми штифтами (фото 5) и AH Plus (Dentsply Maillefer), используя метод непрерывной волны (Kerr Endodontics; фото 6-7). Пульповою камеру выполняли материалом Ionoseal (VOCO), после чего обеспечивали ее герметичность с помощью временной реставрации. Для выполнения окончательной реставрации пациент был направлен к своему стоматологу. Через 6 месяцев моляр не демонстрировал никаких симптомов (фото 8), и для контроля ситуации была проведена процедура КЛКТ-сканирования на аппарате Veraviewepocs 3D R100 (Morita). На КЛКТ-срезах было подтверждено наличие 4 каналов в мезиальном корне и 2 каналов в дистальном корне (фото 9-12).

Фото 5

Фото 6

Фото 7

Фото 8

Фото 9

Фото 10

Фото 11

Фото 12

Технические рекомендации

Чтобы справиться с корневыми каналами, которые отличаются значительными анатомическими вариациями, и при этом избежать процедурных ошибок, врач должен придерживаться следующих рекомендаций:

• всегда следует проводить тщательную оценку дна пульповой камеры и при наличии конкрементов следует удалять их с помощью ультразвуковых насадок;
• крайне важно обеспечить достаточную визуализацию рабочего поля путем использования соответствующего увеличения и освещения;
• первичная обработка эндопространства должна проводиться предварительно изогнутыми ручными файлами маленького размера (8 и 10) без чрезмерного апикального давления;
• перед использованием механических файлов необходимо сформировать ковровую дорожку ручными инструментами;
• в ходе формирования коровой дорожки важно использовать файлы промежуточного размера, например, 12-го, между применением файлов 10-го и 15-го размеров;
• врач должен избегать чрезмерного давления инструмента в корневом канале и обеспечивать надлежащую ирригацию рабочего поля.

Реципрокные эндодонтические наконечники позволяют клиницисту сформировать адекватную ковровую дорожку. Но при этом для достижения проходимости предварительно всегда надо начинать инструментальную обработку ручными инструментами. Затем реципрокными движениями вверх-вниз в диапазоне 1 мм продолжают обработку эндопространства. Для профилактики транспозиции апекса, развития ленточных перфораций или других мануальных ошибок мы рекомендуем заканчивать обработку корневого канала с использованием инструмента 4% конусности.

Автор: Dr Hugo Sousa Dias (Португалия)