Наиболее распространенной анатомической вариацией двухкорневого первого моляра нижней челюсти является наличие дополнительного дистолингвального корня, который называется radix entomolaris (RE). В научной литературе имеются обширные сообщения о трехкорневых молярах нижней челюсти и их распространенности среди разных рас. Так, среди африканского населения такие зубы отмечаются менее чем у 3% человек, среди европейцев — не более чем у 4,2%, среди населения Евразии в целом – менее чем у 5% пациентов, и только среди представителей монголоидной расы более чем у 5% людей (отдельные данные даже указывают на наличие дополнительного корня у 40% обследованных).

В литературе также описаны случаи неуспешного эндодонтического лечения, что было обусловлено именно наличием третьего корня в структуре нижних моляров. Также известно, что данная анатомическая вариация ассоциирована с большим риском потери пародонтального прикрепления. Именно по причине этого ампутация дополнительного корня или удаление проблемного зуба с таким корнем является одним из методов лечения эндодонтически и пародонтально компрометированных моляров нижней челюсти. Скорее всего, более высокий риск пародонтальных осложнений в области трехкорневых моляров вызван пришеечным распространением эмали, что, в свою очередь, ограничивает возможности для формирования адекватного пародонтального прикрепления. Такой тип распространения эмали наиболее часто отмечается среди тайваньской популяции в области вторых моляров нижней челюсти. Однако, доказательной связи между наличием дополнительного корня и глубокой пришеечной инвазией тканей эмали пока что не установлено. В данной статье описан клинический случай успешного лечения первого моляра нижней челюсти с radix entomolaris и пришеечно-щечного распространения эмали ІІІ степени.

Клинический случай

45-летний пациент, родом из Китая, обратился за стоматологической помощью в специализированный стоматологический центр SEGi Oral Health Center (Малазия) с главной жалобой на наличие гноеотделения из области моляра нижней челюсти слева. В течение последних 10 лет пациент проходил курс лечения патологии сахарного диабета. В стоматологическом анамнезе установлено факт удаления второго моляра нижней челюсти справа (31 зуб) и первого моляра этой же челюсти слева (19 зуб). Экстракцию 31 зуба проводили из-за обширного кариозного поражения, а 19 – из-за компрометированного пародонтологического статуса. При осмотре ротовой полости был обнаружен свищевой ход в области вестибулярной слизистой в проекции нижнего первого моляра слева (30 зуб) (фото 1).

Фото 1. Пародонтальный абсцесс в области первого моляра нижней челюсти справа.

Обычно для того, чтобы дифференцировать пародонтальную или эндодонтическую этиологию свищевого хода используют гуттаперчевый штифт, которым проникают в фистулу и определяют ее направление. Однако, в данном случае проведенные клинический осмотр и рентгенологическое обследование помогло установить, что этиология развития свищевого хода является одновременно и пульпарно- и пародонтально-ассоциированной. При осмотре 30 зуба было обнаружено наличие огромной композитной реставрации на окклюзионной поверхности, а также амальгамной пломбы с вестибулярной стороны (фото 2).

Фото 2. Глубина пародонтального кармана в области проблемного зуба составляет около 10 мм.

Критерии базовой пародонтологической оценки составляли 3, 2, 3 (справа налево) в области верхнечелюстных секстантов и 4, 2, 2 (справа налево) в области нижнечелюстных секстантов. В области правого первого моляра нижней челюсти глубина пародонтального кармана с дистальнощечной и дистальноязычной поверхности составляла около 10 мм, а также отмечалось выделение гнойного экссудата из зоны десневой бороздки (фото 2). С помощью зонда Наберса установили вовлечение в поражение области фуркации II степени. При этом зуб не демонстрировал никаких признаков патологической подвижности, не реагировал на холодовой тест, а данные одонтоэлектрометрии свидетельствовали о его девитальном состоянии. На прицельной рентгенограмме правого первого моляра нижней челюсти (30 зуб) визуализировалась зона рентгенпрозначности в области апекса с признаками выраженной потери костной массы (фото 3).

Фото 3. Прицельная рентгенограмма проблемного моляра. Наличие участка рентгенпрозрачности вокруг третьего корня.

Тщательный анализ рентгенограммы подтвердил наличие дополнительного дистально-язычного корня. При этом зона поражения костной ткани на снимке простиралась от фуркации до верхушек дистального и дистально-язычного корней. Пациенту был поставлен диагноз хронического апикального абсцесса, вызванного некрозом пульпы. Учитывая ассоциированное поражение структур пародонта, данная патология была классифицирована как эндодонтически-пародонтальная. План лечения предусматривал проведение дренирования абсцесса, проведение скейлинга и механической обработки поверхности корня, эндодонтического лечения и пластики корня, регенеративного пародонтального вмешательства и восстановления области адентии на месте второго моляра нижней челюсти справа.

Процедуры лечения

Дренаж пародонтального абсцесса проводился через десневую борозду посредством кюреты, после чего пациенту был предписан прием антибиотиков (таблетка амоксициллина и клавулановой кислоты 625 мг три раза в день в течение 5 дней). Через неделю после этого приступили к I фазе пародонтологического лечения, которая включала проведение над- и поддесневого скейлинга и максимальную очистку поверхности корня пораженного зуба. В ходе третьего визита было начало эндодонтическое лечение. Анестезию проводили посредством 2% лидокаина с адреналином 1: 100000. Эндодонтический доступ формировали после полной изоляции рабочего поля посредством коффердама. Первоначально эндодонтический доступ имел треугольную форму, а устья мезиощечного, мезиоязычного и дистального каналов были идентифицированы с помощью эндодонтического зонда. На основании наблюдений, сделанных из ранее полученных рентгенограмм, можно было предположить, что устье дистально-язычного канала, будет находиться более лингвально по отношению к идентифицированному дистальному каналу. Для лучшей визуализации форма доступа была изменена до трапециевидной. Траекторию каналов определяли посредством К-файлов # 08 и # 10. Рабочая длина каналов была установлена с применением апекс-локатора и подтверждена рентгенологически. Механическую обработку каналов проводили посредством никель-титановых инструментов, а медикаментозную — растворами 3% гипохлорита натрия, 2% хлоргексидина и 17% этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA). Дополнительную дезинфекцию каналов обеспечивали за счет их временной обтурации гидроксидом кальция на период 7 дней. В ходе повторного визита у пациента отмечалось исчезновение практически всех беспокоящих его симптомов. Зуб не был чувствителен при перкуссии, экссудации из области свищевого хода не отмечалось, а пространство каналов было полностью сухим. После рентгенологического контроля с установленными мастер-штифтами (фото 4), была проведена конечная обтурация каналов гуттаперчевыми штифтами и силером на основе минерал триоксид агрегата (МТА). Корональную реставрацию выполняли из стеклоиономерного цемента, который перерывали композитом.

Фото 4. Прицельная рентгенограмма после проведения эндодонтического лечения.

Контрольный осмотр

Через месяц после проведения эндодонтического вмешательства был проведен контрольный осмотр пациента. В ходе обследования было обнаружено продолжающееся обнажение области фуркации из-за имеющейся у пациента рецессии. Очевидно, что данное поражение было вызвано пришеечной инвазией структур эмали III степени (обозначено стрелками на фото 5). Наличие глубоких пародонтальных карманов со щечной и лингвальной поверхностей зуба с кровотечением при зондировании указывает на наличие остаточной инфекции (фото 6). Пациент был проинформирован о необходимости проведения дальнейших вмешательств в области пародонта с целью элиминации инфекционного поражения. После выполнения анестезии и проведения разреза сепарировали полный слизисто-надкостичный лоскут. После удаления грануляций удалось полностью визуализировать поверхность корня зуба. Область пришеечной инвазии эмали была нивелирована в ходе процедуры радикулопластики. Исследование обрасти фуркации подтвердило наличие костного дефекта, простирающегося вертикально в сторону верхушки дистально-язычного корня. После завершения механической обработки корня дефект был выполнен синтетическим костным трансплантатом (CompactBone S, Dentegris International GmbH) (фото 8).

Фото 5. Вид через один месяц после проведения эндодонтического лечения и очистки поверхности корня. Наличие пришеечного распространения эмали показано стрелками.

Фото 6. Проникновение пародонтального зонда Наберса в область фуркации. Обструкция зонда в области фуркации может быть вызвана наличием третьего корня.

Фото 7. Вид после проведения дегрануляции: наличие костного дефекта и апикального смещения уровня костной ткани.

Фото 8. Вид после аугментации области фуркации.

После репозиции лоскута в исходное положение провели ушивание раны и наложение на область вмешательства пародонтальной повязки. Для контроля болевых ощущений после лечения пациенту были назначены анальгетики. Через неделю провели снятие швов, а через месяц отмечали появление признаков подвижности проблемного зуба I степени. Для обеспечения ретенции зуба и временной ортопедической реабилитации в данной области была зафиксирована провизорная мостовидная конструкция с опорой на зубы 30 и 32. После снятия временного протеза подвижности зуба не наблюдалась. В конце лечения данный участок челюсти был реабилитирован металлокерамической конструкцией с опорой на 30 и 32 зубах и замещением участка адентии в области 31 зуба.

Мониторинг

В ходе мониторинга и контрольных осмотров через 3, 6 (фото 9 — 10) и 9 месяцев (фото 11 — 12), никаких осложнений обнаружено не было. Дальнейший контроль проводили каждых три месяца. Для обеспечения надлежащей поддержки гигиены полости рта пациенту были предоставлены межзубные ёршики для чистки зон межзубных промежутков. Через 9 месяцев наблюдения глубина пародонтального зондирования в области 30 зуба составляла 3 мм со щечной стороны и 4 мм с язычной. Данные рентгенографии, полученные через 9 месяцев (фото 13), свидетельствовали о процессе продолжающегося формирования костной ткани вокруг дистально-лингвального корня.

Фото 9. Вид через 6 месяцев после вмешательства.

Фото 10. Вид через 6 месяцев после лечения: первый и третий моляры были использованы в качестве опор под мостовидный протез.

Фото 11. Вид через 9 месяцев после лечения.

Фото 12. Вид мягких тканей с язычной стороны через 9 месяцев после лечения.

Фото 13. Прицельная рентгенограмма 30 зуба через 9 месяцев после лечения. Рентгеноконтрастная зона визуализируется в области дистально-лингвального корня, что свидетельствует о продолжающемся процессе выполнения дефекта костной тканью.

Обсуждение

Пациент в данном клиническом случае был китайцем, а, как известно, люди азиатского происхождения характеризуются наибольшей распространенностью radix entomolaris с вариацией показателей от 5% до 31,5%. В научной литературе сообщается о более частой регистрации трехкорневых моляров нижней челюсти у мужчин и с правой стороны. Так и в данном клиническом случае: пациент был мужчиной, а проблемный зуб находился с правой стороны нижней челюсти. Проведенная ранее экстракция первого моляра с левой стороны была обусловлена пародонтальным поражением. Возможно, данный зуб также мог иметь дополнительный дистально-лингвальный корень. Пациент страдал от хронической формы генерализированного пародонтита средней степени. Глубокие пародонтальные карманы были идентифицированы как с язычной, так и с вестибулярной поверхностей первого моляра нижней челюсти. Наличие radix entomolaris провоцировало увеличение глубины пародонтального кармана и потерю пародонтального прикрепления с дистально-язычной поверхности зуба. Присутствие зарегистрированной пришеечной инвазии эмали могло спровоцировать поражение области фуркации, что также являлось одной из причин развития пародонтального кармана. Согласно имеющейся классификаций пришеечного распространения (инвазии) эмали, данный случай можно было категоризировать как нарушение III степени, при котором эмаль простиралась от зоны цементно-эмалевого соединения до области фуркации. Присутствие опухшей десны и пародонтального абсцесса маскировали наличие пришеечной инвазии эмали со щечной стороны зуба. Факт таковой был отмечен уже после коррекции воспалительных симптомов. Наличие у пациента сахарного диабета также могло бы провоцировать дополнительную потерю пародонтального прикрепления и редукцию уровня костной ткани.

Несмотря на наличие пародонтальных карманов и потерю костной ткани, подтвержденную рентгенологически, зуб оставался неподвижным до начала ятрогенных вмешательств. Подвижность I степени была отмечена через месяц после выполнения оперативного вмешательства на пародонте. Однако данный симптом можно категоризировать как транзиторный, поскольку в ходе повторных осмотров через 3, 6 и 9 месяцев он уже не отмечался. После проведенного лечения наличие radix entomolaris помогло увеличить площадь поверхности для пародонтального прикрепления, что, в свою очередь, позитивно повлияло на стабильность зуба. Методы идентификации radix entomolaris предусматривают возможность проведения рентгенографии под двумя разными углами, что позволяет дифференцировать дополнительный корень; кроме того, с той же целью можно использовать метод конусно-лучевой компьютерной томографии.

Во многих случаях сложно диагностировать этиологию патологии: является ли она эндо- или пародонтально-ассоциированной. Наличие большой композитной реставрации на протяжении многих лет могло спровоцировать развитие вторичного кариозного процесса, который, проникая в пульпу, вызвал первичное эндопоражение. С другой стороны, наличие кармана и потеря кости вокруг дистально-лингвального корня могли вызвать первично-пародонтальную патологию. Как бы там ни было, лечение эндопародонтальных поражений должно быть комплексным и системным, и предусматривать реализацию двух наиболее важных этапов: устранение эндодонтической инфекции и регенерацию пародонтальных структур.

В данном случае было проведено как эндодонтическое лечение, так и пародонтологическое вмешательство. Эндопародонтальные патологии и пародонтальные абсцессы часто содержат анаэробные микроорганизмы, и с целью достижения успешного результата лечения требуется дополнительное применение антибиотиков. Комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты является эффективной при большинстве одонтогенных инфекций. Форма полости доступа для первого моляра нижней челюсти с тремя каналами, как правило, имеет треугольную форму. Однако, учитывая, что в данном зубе имелся radix entomolaris, форма полости доступа была модифицирована до трапециевидной. Попытки определить местонахождение устья корневого канала дистально-лингвального корня без надлежащего знания анатомии пульпового пространства может привести к ятрогенным перфорациям фуркации.

В ходе выполнения хирургического вмешательства на пародонте были идентифицированы костный дефект, а также пришеечная инвазия эмали. Несмотря на прогрессирующую степень разрушения кости, наличие дополнительного корня позволило трансформировать костный дефект не в сквозной, а тупиково-заканчивающийся. Кроме того, radix entomolaris способствовал профилактике смещения костного трансплантата с язычной стороны. Решение об установке костного заменителя без дополнительного применения мембраны было основано на наличии рецессии десны со щечной стороны. Несмотря на прогрессирующее разрушение пародонта, успешный результат лечения в данном случае был обусловлен несколькими факторами: эффективным эндодонтическим лечением, повышением стабильности зуба за счет radix entomolaris и поддержкой самим пациентом оптимального уровня гигиены полости рта.

Заключение

В условиях ранней успешной диагностики и с учетом возможности междисциплинарного лечения врачи могут обеспечить эффективный результат лечения скомпрометированных трехкорневых моляров нижней челюсти с имеющейся пришеечной инвазией эмали. Соблюдение пациентом правил оптимального гигиенического ухода за полостью рта и регулярного характера визитов к стоматологу также является ключевым аспектом в обеспечении успешных исходов лечения проблемных единиц зубного ряда.

Авторы:

J. Sylvia Western, MDS

Vivek Vijay Gupta, MDS

Srinivas Sulugodu Ramachandra, MDS