Удовлетворительные долгосрочные показатели выживаемости эндоосальных имплантатов аргументируют распространённость их использования в стоматологической практике с целью максимальной реабилитации пациента. Однако, несмотря на это формирование необходимого эстетического профиля во фронтальном участке с использованием протетических конструкций, опирающихся на титановые опоры, использование данного метода является довольно проблематичным и не всегда предсказуемым. Наиболее часто среди осложнений случаются потери межзубных сосочков и серединные рецессии. Частота подобных осложнений составляет около 7,1% в 5-летней ретроспективе. Kan и коллеги сообщили, что суммарный показатель успешности имплантатов при реализации протокола немедленной установки составляет 100% в ходе 4-летнего мониторинга, тем не менее, развитие рецессий все равно наблюдается через 1 год функционирования имплантатов с частотой компрометации эстетического профиля в 11% случаев. Исходя из этого, можно резюмировать, что, несмотря на высокую успешность имплантатов, осложнения в области периимплантатных мягких тканей являются довольно распространёнными, что, в конечном счете, приводит к неудовлетворительному функционально-эстетическому результату стоматологической реабилитации пациента.

Причины развития рецессий и редукции уровня десневых сосочков в области имплантатов включат слишком щечное расположение интраоссальных опор, тонкий биотип десен, дефицит адекватного объема кератинизированной десны, одновременную установку имплантатов с проведением горизонтальной аугментации костной ткани, проведение имплантации после горизонтальной аугментации костным блоком, слишком большое расстояние между верхушкой костной перегородки и контактными точками супраконструкций. Следовательно, клиницистам нужно учитывать влияние всех этих факторов в ходе проведения имплантологического лечения с целью достижения наиболее эстетических окончательных результатов, которые бы максимально удовлетворяли не только врача, но и в первую очередь пациента. Вариантами лечения рецессии также могут быть такие хирургические и восстановительные вмешательства, как аугментация костной ткани, реконструкция десны с помощью соединительнотканного трансплантата, а также применение провизорных конструкций на промежуточных этапах лечения. Тем не менее, в недавнем систематическом обзоре, в котором проводили оценку влияния нескольких методов лечения перимплантационных рецессий мягких тканей, не было обнаружено никаких преимуществ использования каких-либо материалов для аугментации костной ткани с целью закрытия рецессий, а использование соединительнотканного трансплантата, в свою очередь, также не характеризовалось доказательно высшим уровнем клинической эффективности. Слизистая оболочка в области зубов и имплантатов отличается по неким характеристикам. По сравнению с естественной десной, периимплантатные ткани характеризуются отсутствием дентина, а, следовательно, и коллагеновых волокон, которые фиксируются между костью и тканью цемента корня. Кроме того, коллагеновая и фибробластная структура слизистой оболочки вокруг имплантата характеризуется более низким динамическим уровнем метаболизма, поэтому аугментационные процедуры в области установки титановой опоры являются менее прогнозированными с точки зрения долгосрочной ретенции. Следовательно, для профилактики всех возможных эстетических осложнений в периимплантатной области важно обеспечить первичную идентификацию наиболее значимых провоцирующих факторов, которые можно откорректировать на промежуточных этапах лечения.

Цель данной статьи состоит в проведении анализа факторов риска, которые могут спровоцировать развитие рецессии десен и редукцию междуапроксимального сосочка в перииимплантатной области.

Факторы риска развития рецессии слизистой и потери межпроксимальных сосочков вокруг имплантатов

Щечная позиция имплантата

2 мм являются параметром «критической толщины кости», при котором удается предотвратить вертикальную потерю уровня ткани вестибулярной щечной пластинки. Было установлено, что если расстояние между вестибулярным плечом споцизионированного имплантата и щечной костной пластинкой меньше вышеупомянутого параметра – то в таком случае можно говорить о повышенном риске резорбции кости и развития рецессии мягких тканей (фото 1). Данные факторы также формируют условия, при которых риск дезинтеграции имплантата возрастает в несколько раз. При толщине кости больше 2 мм, вероятность потери лицевой костной ткани уменьшается, следовательно — увеличиваются возможности для долгосрочной ретенции исходного уровня альвеолярной кости и стабилизации профиля мягких тканей.

Фото 1. Образование рецессии и потеря межзубного сосочка в области имплантата по причине некорректного позиционирования конструкции: слишком щечно и глубоко.

Chen и коллеги проводили оценку результатов супракрестального позиционирования имплантатов, которые устанавливали в постэкстракционные лунки. Результаты анализа продемонстрировали, что более выраженная рецессия наблюдалась при установке интраоссальных опор на расстоянии 1,1 мм от внутренней щечной пластинки лунки, по сравнению с результатами, которые были получены при установке инфраконструкций с обеспечением 2,3 мм костного предложения. В шести из восьми клинических случаев чрезмерная щечная позиция имплантата провоцировала развитие осложнений, которые компрометировали внешний эстетический профиль улыбки. Следовательно, авторы пришли к выводу, что 2 мм расстояния от внутренней вестибулярной стенки лунки являются тем необходимым параметром, который позволяет минимизировать риск развития периимплантатных осложнений, и, таким образом, обеспечить профилактику рецессии маргинальных тканей.

Caneva и коллеги также предложили с целью достижения необходимых эстетических результатов позиционировать имплантат в более лингвальном положении. Таким образом, по мнению авторов, удается минимизировать объем резорбции щёчной кортикальной пластинки, а, следовательно, – и предотвратить дальнейшее обнажение имплантата. В ходе исследования было обнаружено, что в области имплантатов, установленных по центру лунки, параметр резорбции костной ткани в среднем был на 0,6 мм выше, чем при позиционировании имплантатов в более лингвальном положении. Данные результаты были подтверждены данными гистологического анализа тканей через 4 месяца функционирования интраоссальынх конструкций. Кроме того, установка более широких имплантатов цилиндрической формы с целью максимального заполнения зазора между титановой опорой и стенками лунки провоцировала большую резорбцию вестибулярной щечной пластинки (фото 2).

Фото 2. Рентгенография демонстрирует слишком глубокую установку имплантата и слишком большой диаметр конструкции.

Исходя из этого, авторами было предложено проводиться установку имплантата в пространстве лунки так, чтобы обеспечить формирование максимального зазора между интерфейсом собственно винта и вестибулярной частью постэкстракционной области. В недавнем ретроспективном когортном исследовании Cosyn и его коллеги провели клинический осмотр 115 пациентов, которые прошли через процедуру имплантации. Учеными было установлено наличие достаточно сильной связи между щёчной позицией плеча имплантата и повышенным риском развития срединной рецессии через 31 месяц наблюдения.

Тонкий биотип десен

Ранее было доказано, что наличие определенной толщины мягких тканей является необходимым параметром для профилактики чрезмерной костной резорбции в периимплантатной области. С другой стороны, наличие тонкого биотипа десен может иметь обратный характер влияния на показатели стабильности и эстетичности мягких тканей вокруг имплантата. Kois описал толстый биотип десен, как более фиброзный и резистентный к развитию рецессий, в то время как тонкий биотип, по мнению автора, характеризуется более рыхлой структурой, с меньшей васкуляризацией, а следовательно – и повышенным риском деформации мягких тканей после установки дентального имплантата. В исследовании на животных области имплантации с тонким биотипом слизистой (≤ 2 мм) характеризовались повышенным уровнем резорбции костной ткани и формированием угловых дефектов вокруг титановых опор. Аналогичным образом в исследовании на собаках Abrahamsson определил, что на участках с тонкой слизистой начинают развиваются угловые неравномерные дефекты костной ткани, в то время, как области костной ткани с равномерной морфологической структурой демонстрировали наличие достаточного толстого и гомогенного слоя мягких тканей.

Проспектовое клиническое исследование с участием пациентов помогло определить следующие взаимосвязи: установка имплантатов в области исходно тонкого биотипа десен (<2 мм) характеризуется потерей костного уровня до 1,45 мм, который развивается на протяжении первого года функционирования внутрикостных опор. При проведении имплантации на участках с достаточно толстой слизистой (≥ 2 мм) убыль костной ткани в среднем не превышала 0,2 мм. При этом, неполное заполнение слизистой области, находящейся под точкой контакта между зубами/имплантатами, наблюдалось также при тонком типе мягких тканей.

Можно резюмировать, что существуют значительные различия между результатами имплантации, проведенной в области тонкого и толстого биотипа десен с точки зрения параметров маргинальной потери костной ткани, глубины зондирования, риска развития рецессии и индекса наличия сосочков, что было подтверждено в ходе статистического анализа собственных данных. Таким образом, тонкий биотип десен является фактором, ассоциированным с развитием рецессии окружающих мягких тканей в периимплантатной области.

Дефицит достаточного объема кератинизированной слизистой

В 1972 году Lang and Loe сообщили, что наличие как минимум 2 мм керитинизированной десны, включая 1 мм ее прикрепленной составляющей, обеспечивает профилактику попадания бактерий в десневую борозду и поддержку адекватного состояния мягких тканей. Таким образом, кератинизированная слизистая оболочка вокруг имплантатов играет роль защитного уплотнения относительно бактериальной инвазии. В эксперименте на животных Warrer и его коллеги продемонстрировали, что установка имплантатов в слизистую некератинизированную оболочку привела к более прогрессирующему воспалению тканей по причине скопления бактериального налета. Последний провоцировал реакцию слизистой с потерей пародонтального прикрепления и развитием рецессии. Аналогичным образом Chung и коллеги в ходе анализа успешности имплантатов, установленных у 69 пациентов на протяжении 3 лет, продемонстрировали, что дефицит достаточного объема ороговевшей слизистой был ассоциирован с более высоким уровнем аккумуляции зубного налета, а следственно – и с воспалением десен, независимо от конфигурации поверхности имплантата. Bouri и коллеги в кросс-секционном исследовании с участием 76 пациентов, которым было установлено 200 интраоссальных опор, обнаружили, что наличие кератинизированной слизистой до 2 мм провоцировало повышенную интенсивность отложения налета, ухудшение показателей кровотечения при зондировании, а также более значимую редукцию окружающей костной ткани в периимплантатной области по сравнению с теми случаями, когда объем прикреплённой десны превышал 2 мм. Более широкая зона кератинизированной ткани обеспечивает и эпителиальное уплотнение вокруг установленных в кость титановых винтов, что делает их более устойчивыми к жевательным нагрузка и фрикционному контакту во время проведения гигиенических мероприятий. Выполнение последних в условиях недостаточного объема кератинизации также чревато риском развития воспаления из-за механического раздражения.

Shrott с коллегами в ходе мониторинга 5-летней функции имплантатов отметили, что по меньшей мере 2 мм ороговевших тканей являются одним из факторов, позитивно влияющим на прогноз дентальной имплантации. В отличие от предшественников, Wennstrom установил, что дефицит кератинизированной слизистой оболочки и окружающих маргинальных тканей никак существенно не влияет на показатели выживания установленных интраоссальных опор. Хотя, даже при таких выводах, авторы все же соглашались с фактом развития более видимых клинических признаков воспаления в области, где полоска кератинизации мягких тканей была слишком узкой – менее 2 мм. Кроме того, в недавнем систематическом обзоре, был сделан вывод, что дефицит кератинизированных десен в периимплантатной области все же связан с проблемами более объемного накопления зубного налета, воспаления и рецессии, а, следственно, – и с потерей сформировавшегося тканевого прикрепления.

Установка имплантата после аугментации костного гребня

Проведение процедуры аугментации резидуального гребня в дополнение к имплантологическому вмешательству является одним из подходов профилактики развития междуапрокимальной рецессии (редукции объема десневого сосочка). Особенно данный презервационный эффект является выраженным после реконструкции с использованием костных блоков. Но вместе с тем, увеличение времени хирургического вмешательства с целью реконструкции профиля кости оказалось ассоциированным с дополнительной (на 0,2 мм) потерей уровня гребня в области зубов, расположенных дистально по отношению к участку аугментации. В публикации Tymstra и коллег был проведен анализ 10 пациентов, которым, кроме установки дентальных имплантатов во фронтальных участках, проводилась еще и реконструкция резидуального гребня при помощи аутологического трансплантата, собранного с области подбородка. Аугментация в данном исследовании проводилась перед процедурой имплантации. Авторы сообщили, что сохранить сосочек между имплантатами удалось только у одного пациента, в то время, как у 30% наблюдалась потеря сосочка между имплантатом и собственным зубом, при этом у шести пациентов отмечались скомпрометированные эстетические результаты лечения, а у четырех — и вовсе неприемлемый эстетический исход. Авторы пришли к выводу, что подобные результаты лечения могли быть связаны с количеством травматических вмешательств, направленных на реконструкцию. Таким образом, было рекомендовано максимально ограничивать количество процедур сепарации лоскута, чтобы, в конце концов, добиться оптимального эстетического исхода стоматологической реабилитации с использованием имплантатов.

Увеличенное расстояние между контактной точкой и вершиной костного гребня

В 1992 году Tarnow и коллеги сообщили, что расстояние от точки контакта зубов до вершины костного гребня играет важную роль в поддержке и вообще относительно наличия межзубного сосочка. Данные показали, что дефицит сосочка развивался, когда данное расстояние прогрессивно увеличивалось. Наличие же достаточного объема междуапрокисмальных тканей можно обеспечить, когда расстояние между контактной точкой и вершиной костного гребня меньше 5 мм. При этом объем сосочка между зубом и имплантатом зависит от уровня проксимального костного гребя в области самого зуба, а наличие сосочка между двумя имплантатами – от расстояния между таковыми и расстояния от основания контактной точки до уровня костного гребня между смежными интраоссальными опорами. Аналогичное наблюдение было обнаружено Choquet, который указал почти на полное сохранение высоты сосочка при параметре расстояния от точки контакта до вершины гребня в 3-4 мм. Однако, когда данное расстояние увеличивалось до 5-6 мм, то дефицит междуапроксимальных тканей отмечался в половине проанализированных клинических случаев. В проспективном исследовании Andersson удалось обнаружить корреляцию между краевой потерей костной ткани в области зубов, смежных с установленными имплантатами, и вертикальным расстоянием между этими двумя структурами. Результаты показали, что более высокая средняя потеря костного уровня наблюдалась, когда вертикальное расстояние между интерфейсом соединения имплантат-абатмент и эмалево-цементной границей зуба составляла 5,49 мм. Еще одно ретроспективное исследование, проведенное Cardaropoli и коллегами при участии 28 пациентов с 35 несъёмными частичными протезами с опорой на имплантатах, продемонстрировало, что инфраоссальные конструкции, установленные на 6 мм ниже цементно-эмалевой границы смежного зуба, характеризовались средней потерей костного объема всего лишь на 0,5 мм в ходе трехлетнего периода наблюдения.

В соответствии с предыдущими исследованиями Gastaldo провёл анализ наличия сосочка у 48 пациентов, реабилитированных при помощи несъемных протезов с опорой на имплантаты, которых он мониторил на протяжении 18 месяцев, и отметил, что сохранить сосочек удавалось всегда, когда расстояние от контактной точки до вершины междуапроксимального костного гребня составляло менее 3 мм. При увеличении данного параметра до 5 мм сосочек присутствовал лишь в 60-75% случаев, а превышение показателя 5 мм позволило сохранить мягкие ткани в контактной области только в 13% случаев.

Неадекватное горизонтальное расстояние между зубом и имплантатом

При установке имплантата по соседству с собственным зубом всегда нужно предварительно спланировать позицию интраоссальной опоры с учетом ее диаметра и доступного костного предложения. Предыдущие исследования указывают на более высокие показатели потери костной ткани при сокращении расстояния между зубом и имплантатом. Esposito, проанализировав модификацию костной ткани вокруг одиночного имплантата, установленного во фронтальной области верхней челюсти, пришел к выводу, что существует прямая связь между параметром горизонтального расстояния до смежных зубов и периимплантатной редукцией окружающего гребня. При этом подобные изменения наблюдались преимущественно в течение первых 6 месяцев после выполнения одноэтапного имплантационного вмешательства, а само по себе наличие зубов с проксимальных сторон имплантата позитивно влияло на ретенцию исходных геометрических параметров твердых и мягких тканей. Vela и коллеги, в свою очередь, доказали наличие связи между динамикой резорбции кости вокруг интраоссальной опоры и расстоянием до соседних зубов. Более выраженная резорбция верхушек альвеолярного гребня была заметна, когда расстояние от имплантата к зубу было меньше 1 мм. Cosyn также заметил, что когда подобный параметр составлял менее 2,5 мм, то потери профиля дистального сосочка относительно имплантата наблюдалась значительно чаще. Аппроксимация позиции интраоссальной опоры относительно корня компрометирует общий профиль взаимосвязи имплантата с окружающими элементами зубочелюстного аппарата, вызывая при этом утоньшение кости в междуапрокисмальних участках, и увеличивая риск латеральной резорбции костного гребня, а, следовательно, и потерю межзубного сосочка.

Предотвращение рецессии слизистой оболочки вокруг имплантата и потери междупроксимальных сосочков

Чтобы спрогнозировать результаты эстетической реабилитации в периимплантатной области, Kois описал пять важных диагностических ключей, которые следует учитывать при удалении функционально-безнадежных зубов (фото 3-4):

1. относительная позиция зуба;
2. форма пародонта;
3. биотип пародонтальных тканей;
4. форма зуба;
5. позиция костного гребня.

Фото 3. Вид области 7 зуба до лечения.

Фото 4. Визуализация перелома коня и периапикального поражения на рентгенограмме.

Безнадёжные зубы с плотным плоским биотипом десны, которые имеют квадратную форму и как минимум 3 мм до вестибулярной кортикальной костной пластинки и междупроксимального гребня представляют наименьший риск для потенциального развития рецессии вокруг имплантатов, установленных после экстракции. Поэтому в подобных случаях оперативное вмешательство может быть выполнено либо с сепарацией лоскута, либо без данной манипуляции. Однако при наличии тонкого биотипа десен, и развитой зубчатой архитектонике мягких тканей, которые окружают зубы треугольной формы – добиться адекватных эстетических параметров в области будущей имплантации будет довольно сложно. В таких случаях нужно учесть потребность выполнения дополнительных манипуляций как до, так и после этапа экстракции, чтобы предотвратить вертикальную потерю кости, и как следствие – коллапс мягких тканей. В эстетической зоне удаление следует проводить минимально-инвазивным путем с сохранением кровоснабжения области вмешательств со стороны периоста (фото 5). Кроме того, было предложено несколько хирургических протоколов, которые помогают избежать рецессии десен в периимплантатной области. Наиболее эффективные из таковых включают трехмерное позиционирование имплантата, использование конструкций с функцией переключения платформы и проведение процедуры аугментации мягких тканей.

Фото 5. Атравматическое удаление без сепарации лоскута.

Трехмерное позиционирование имплантата

При размещении имплантата в эстетической зоне идеальное трехмерное позиционирование включает точное определение локализации винта в мезио-дистальном, апико-корональном и вестибуло-лингвальном направлениях (фото 6).

Фото 6. Позиционирование имплантата.

В вестибуло-лингвальном направлении имплантаты следует устанавливать максимально небно, чтобы обеспечить наличие как минимум 2 мм толщины костной ткани со щечной стороны. При уменьшении данного параметра случаи рецессии развиваются заметно более часто. Дополнительная упаковка костного трансплантата (фото 7) и немедленная фиксация протетических составляющих (фото 8-9) одновременно с установкой имплантатов также может позволить увеличить исходные вертикальные параметры твердых и мягких тканей.

Фото 7. Установка аллотрансплантата.

Фото 8. Фиксация провизорной конструкции для сохранения контура мягких тканей.

Фото 9. Окклюзионный вид: формирование идеального мягкотканного контура.

В апико-корональном направлении головка имплантата должна находиться на 3 мм апикальнее условной линии, соединяющей цементно-эмалевые границы зубов, ограничивающих дефект, и на 1-2 мм апикальнее вершины смежного интерапроксимального костного гребня (фото 10).

Фото 10. Результаты рентгенологического контроля.

Что касается горизонтального расстояния между имплантатом и зубом, то таковое должно находится в диапазоне близкому к 1,5 мм – таким образом, удается уменьшить потерю междуапроксимальной костной ткани, и как следствие – десневого сосочка. При установке нескольких имплантатов в эстетической зоне Tarnow сообщил, что меньшая потеря периимплантатных костных тканей отмечается, когда расстояние между интраоссальными опорами превышает 3 мм. Для поддержки адекватного профиля десен (фото 11 — 12), его можно модифицировать посредством временных и окончательных реставраций, которые должны находиться в биологически аргументированной позиции по отношению к смежным тканям пародонта.

Фото 11. Вид через 4 месяца после посадки окончательной коронки.

Фото 12. Рентгенограмма после посадки окончательной коронки.

Использование конструкций имплантатов с функцией переключения платформы

Концепция переключения платформы была разработана для минимизации объема ремоделирования костной ткани после фиксации реставраций на имплантатах. Несоответствие между диаметром платформы имплантата и протезным компонентом приводит к увеличению параметров периферической горизонтальной резорбции от 0,45 мм до 0,95 мм. Формирование более толстого мягкотканного прикрепления, таким образом, может потенциально снизить частоту возникновения дигисенций и предотвратить развитие рецессий в периимплантатной области. Canullo и коллеги исследовали изменения мягких тканей вокруг имплантатов с функцией переключения платформы, установленных непосредственно в лунки экстрагированных зубов. Период мониторинга продолжался 2 года, в ходе которого исследователи отметили прирост мягких тканей на 0,18 мм в целом и на 0,045 в области междуапроксимальных сосочков. В группе имплантатов без возможности переключения платформы авторы зарегистрировали редукцию высоты сосочка на 0,88 мм, а также развитие рецессий величиной в 0,45 мм. Подобная разница был объяснена приростом параметра биологической ширины, а именно горизонтальной ее составляющей на 0,85 мм вокруг интраоссальных опор, супраконструкция которых переключалась в ходе лечения. Подобный подход обеспечивает дополнительную стабильность тканей в периимплантатной области. Pieri и коллеги, напротив, не смогли обнаружить подобного эффекта при использовании того же протокола реабилитации. Тем не менее, авторы все же отметили меньшую потерю костной ткани на 0,3 мм в ходе мониторинга на протяжении 12 месяцев. И эта разница оказалась еще и статистически значимой. При этом резорбция костной ткани, превышающая 0,5 мм, наблюдалась вокруг 60% установленных имплантатов без функции переключения платформы, в то время как подобный эффект отмечался только возле 11% конструкций, которые отличались наличием данной конструктивной особенности.

Аугментация мягких тканей

В нескольких исследованиях сообщалось, что использование соединительно-тканевого трансплантата при немедленной установке имплантатов способствует минимизации риска развития маргинальной рецессии мягких тканей в периимплантатной области. Kan и коллеги провели анализ 20 пациентов, 8 из которых имели толстый биотип десен, а 12 – тонкий, при этом у всех пациентов проводилась процедура немедленной имплантации с одновременной аугментацией мягких тканей посредством трансплантата из соединительной ткани. Результаты маргинальной потери костной ткани оказались почти одинаковыми в каждой из групп. Авторы также сообщили наличие статистически незначительной разницы среди уровней окружающих десен и междуапроксимальных сосочков в каждой группе, что позволило им сделать вывод, что использование соединительнотканного трансплантата в сочетании с процедурой немедленной имплантации во фронтальном участке позволяет свести к минимуму потенциальный риск развития периимплантатных осложнений в форме рецессии. Кроме того, удалось установить, что подобный подход способствует трансформации тонкого биотипа в толстый, что также играет роль в поддержке долгосрочных и стабильных результатов реабилитации.

Выводы

Позиционирование имплантата в более щечном направлении, тонкий биотип десен и дефицит кератинизированных мягких тканей вместе с неадекватной установкой инфраконструкции с точки зрения горизонтальных и вертикальных составляющих — все эти факторы провоцируют увеличение риска развития рецессий в периимплантатной области. Тщательная оценка положения костного гребня и биотипа слизистой еще на этапе перед удалением безнадежного зуба играет важную роль для прогнозирования будущих эстетических результатов реабилитации. Трехмерное позиционирование имплантатов позволяет избежать большинства ятрогенных осложнений, а использование конструкций с функцией переключения платформы в сочетании с процедурой аугментации мягких тканей соединительно-тканевым трансплантатом способствует достижению необходимой функциональной стабильности не только окружающих кости и десен, но и самих титановых опор в структуре резидуального гребня.

Авторы:

James Mailoa, DDS

Richard J. Miron, DMD, DDS, MSc, PhD

Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD