Слияние зубов представляет собой форму эмбриологического нарушения, при которой два отдельно развивающихся зачатка формируют одну структуру путем обобщения тканей дентина и/или эмали. Пульповая камера и каналы могут быть также слиты или же находиться раздельно – все зависит от сложности патологии. Хотя этиология данного нарушения до конца не известна, но одним из факторов является физическое давление, которое приводит к слиянию зубов и провоцирует некроз, разделяющей их ткани. Некую роль играют также генетические факторы. Степень слияния зависит от степени формирования зубов: чем раньше происходит обобщение зубов, тем оно более полное. В результате, у человека может сформироваться один большой зуб.

Удвоение зубов, напротив, происходит в результате неполного разделения одного зубного зачатка и приводит к формированию полной или частичной коронки с одиночной системой корневого канала и корня. Слияние можно клинически отличить от удвоения по количеству зубов, присутствующих в зубном ряду, кроме случая, конечно, когда слияние происходит с участием сверхкомплектных зубов. При физиологическом количестве зубов можно заподозрить удвоение, но при недостаточности – слияние. При слиянии коронка зуба выглядит разделенной глубокой бороздой по типу двухстворчатой коронки или режущего утолщения, в то время как при удвоении – части коронки, как правило, являются зеркально идентичными. Рентгенологически слитые зубы часто имеют двойную пульповую камеру, в то время как при удвоении зубов наблюдается одиночное пульповое и корневое пространство.

Между слитыми корнями также часто отсутствует межзубный дентин. Частота данных аномалий более высокая в молочном прикусе, нежели в постоянном (0,5% и 0,1% соответственно). В ходе анализа 3517 гипсовых моделей было обнаружено, что в 57,2% случаях регистрации подобных аномалий наблюдалось именно слияние зубов, и только в 42,9% — их удвоение. Слияние зубов чаще наблюдается во фронтальном участке и на нижней челюсти. Центральные резцы поражаются патологией с частотой в 3,6%, демонстрируя наибольшую склонность к подобному виду изменений. Гендерной предрасположенности к слиянию или удвоению зубов установить не удалось. Кроме вышеупомянутых, у людей часто может наблюдаться агенезия зубов, распространённость которой выше в постоянном, нежели в молочном прикусе, и варьирует в диапазоне 1,6-10%, если не учитывать третьи моляры. Наиболее часто поражаются премоляры и латеральные резцы верхней челюсти. Боковые верхнечелюстные резцы отсутствуют приблизительно у 1-2% всего населения, и составляют почти 20% всех случаев агенезий зубов. Данные зубы также является наиболее генетически изменчивыми, что часто провоцирует существенные нарушения эстетики улыбки. Кроме того, в случаях слияния и агенезии часто наблюдается нарушение симметричности зубной дуги, наличие диастем, изменение прикуса, скученность зубов, протрузия, а также признак кариозного поражения. Из-за наличия фисур и бороздок между слитыми зубами в данных областях прогрессирует накопление зубного налета, который в дальнейшем провоцирует проблемы с пародонтом. Лечение в подобных ситуациях следует проводить посредством мультидисциплинарного подхода.

В данной статье представлен случай 10-летнего мониторинга за пациентом, у которого было зарегистрировано как слияние центрального и латерального резцов, так и врожденная адентия второго латерального резца. В ходе анализа данного случая будет описан весь алгоритм комплексного лечения.

Клинический случай

9-летняя девочка была направленна ее лечащим педиатром к врачу-стоматологу с главной жалобой на то, что другие дети дразнят ее из-за чрезмерно большого переднего зуба. В ходе клинической и рентгенологической диагностики было обнаружено слияние центрального и бокового резцов (7 и 8 зубов), а также отсутствие зачатка 10 зуба (фото 1-3).

Фото 1-2. Вид до лечения: возраст пациентки – 9 лет.

Фото 3. Рентгенограмма слитых центрального и боковых резцов (7 и 8 зубов), адентия в области бокового резца (10 зуб).

Для восстановления 10 зуба было предложено провести имплантацию после завершения общесоматического роста организма. На восковой репродукции проводилась имитация возможностей лечения слитых зубов, так чтобы каким-то образом сымитировать область сосочка между ними, и создать вид двух отдельных зубов. Для закрытия диастемы между 8 и 9 зубами и формирования места под будущий имплантат пациентка была направлена на ортодонтическую консультацию. Для оценки области перспективной имплантации пациентку дополнительно направили на консультацию к пародонтологу. Для того чтобы оценить риск повреждения пульповой камеры в ходе препарирования слитых зубов под новую конструкцию врач лично обсудил данный случай с эндодонтистом. Используя восковую репродукцию в качестве шаблона, изготовили композитную реставрацию на 7-8 слитые зубы. Фиксация таковой проводилась после препарирования, протравки и адгезивной обработки поверхности их эмали. Порцию композита оттенком A1 наносили на медиальную и дистальную поверхности зубов, используя более темный оттенок материала для реставрации пришеечной контактной области. Зубы контурировали таким образом, чтобы максимально сымитировать форму и размер двух отдельных резцов, ориентируясь на нормальный центральный смежный резец (фото 4 и 5).

Фото 4-5. Контурирование слитых зубов для имитации обоих резцов.

Пациентка и ее семья остались очень довольными полученным результатом, при этом у девочки после вмешательства не наблюдалось никакой послеоперационной чувствительности. Пациентка постоянно находилась под мониторингом своего педиатра, и периодически проходила повторные диагностические обследования у ортодонта. В 12 лет и 1 месяц ей начали проводить ортодонтическую коррекцию прикуса, которая длилась на протяжении 2 лет и 7 месяцев. Цель данного вмешательства состояла в формировании места под имплантат в области 10 зуба, а также в закрытии диастемы между 8 и 9 зубами (фото 6). После завершения ортодонтического лечения в 14 лет и 3 месяца ей была изготовлена адгезивная конструкция ретейнера для стабилизации позиции зубов, ограничивающих дефект (фото 7 и 8).

Фото 6. Фиксация ортодонтической аппаратуры.

Фото 7. Вид адгезивного ретейнера.

Фото 8. Вид с небной стороны.

В возрасте 17 лет и 5 месяцев пациентке проводилось КЛКТ-сканирование, в результате которого удалось обнаружить, что толщина щечной части альвеолярного гребня не превышает 4,5 мм. С целью коррекции данных параметров пародонтолог рекомендовал провести латеральную аугментацию костной ткани для увеличения параметров гребня еще на 3-4 мм. В ходе анализа КЛКТ-снимков была также обнаружена патологическая вогнутость корня в области слитых 7-8 зубов, которая компрометировала состояние мягких тканей в данной области. Учитывая рекомендации специалистов, была проведена аугментация костной ткани в области 10 зуба. Через 6 месяцев после манипуляции ортодонт провел анализ повторной цефалограммы для подтверждения факта прекращения соматического роста пациентки. Для изготовления хирургического шаблона были получены альгинатные оттиски. Учитывая прежний эстетичный вид композитной реставрации в области 7-8 зубов, было принято решение изготовить окончательную конструкцию в форме литий дисиликатного винира с использованием розовой керамики для имитации в области десен. В области 10 зуба была запланирована установка дентального имплантата, а на 9 зуб (по личным просьбам пациентки) – винирная реставрация. Имплантологическое вмешательство было проведено после достижения пациенткой 18-летнего возраста без каких-либо последующих осложнений (фото 9 и 10).

Фото 9. Установка имплантата в области 10 зуба.

Фото 10. Установка имплантата в области 10 зуба.

Позицию имплантата проверяли через три месяца посредством прицельной рентгенограммы, также оценивали торк конструкции, и только после этого фиксировали формирователь десен (3 мм на 4 мм на 4 мм). Через 2 с половиной недели ортопед получил оттиск из области имплантации методом открытой ложки, который отправил в лабораторию для изготовления индивидуализированного абатмента, циркониевого колпачка и провизорной коронки. Абатмент фиксировался с величиной торка в 15 Нсм, а плотность посадки такового проверялась посредством рентгенограммы. Роль провизорной коронки состояла в формировании адекватного и адаптированного профиля десен, исходя из протетических условий ситуации. После заполнения отверстия доступа к винту лентой из политетрафторэтилена проводили фиксацию временной реставрации, тщательно проводя очищение используемого цемента. После созревания мягких тканей проводили выбор оттенков окончательной реставрации, базируясь на соотношении параметров розовой и белой эстетики, а также препарирование 9 и слитых 7-8 зубов под будущие конструкции (фото 11).

Фото 11. Препарирование 7, 8 и 9 зубов под виниры.

В ходе препарирования особое внимание уделялось тому, чтобы с лицевой стороны граница редукции тканей проходила несколько глубже, нежели с дистальной и режущей сторон, поскольку в таких условиях техникам будет легче воссоздать конструкцию, имитирующую две отдельных коронки. Для ретракции десен использовали нить, после чего проводили примерку циркониевого колпачка, а затем получали оттиски с областей отпрепарированных 7-8 и 9 зубов, включая в него тот же циркониевый колпачок (фото 12).

Фото 12. Получение оттиска.

При достижении пациенткой 19 лет проводилась примерка литий-дисиликатных виниров и керамической коронки. После модификации виниры фиксировали с использованием адгезивного цемента, предварительно выполнив силанизацию их внутренней поверхности. Внутренняя поверхность коронки для имплантата обрабатывалась с помощью специального травящего агента и силана, после чего фиксировалась посредством карбоксилатного цемента. Цемент наносился кисточкой для минимизации избытков материала. Всякий раз любой фиксирующий материал при цементации виниров и коронок тщательно удалялся, после чего проверяли параметры окклюзионного соотношения. С целью контроля гигиены пациентка явилась на повторный визит через 2 недели после вмешательства (фото 13 — фото 18), в этот же визит ей была изготовлена ночная каппа. Субъективно, она была более чем довольна полученным результатом лечения.

Фото 13-16. Вид после лечения.

Фото 17-18. Рентгенограмма после лечения.

Обсуждение

В данной статье описан клинический случай консервативного восстановления эстетических, функциональных и окклюзионных параметров лечения слияния зубов в условиях врождённой адентии бокового резца. Альтернативные методы лечения отсутствия латерального резца предполагают проведение ортодонтического вмешательства с перемещением клыков, замещение дефекта посредством мостовидной конструкции, адгезивного или частичного съемного протеза, консольной части несъёмного протеза, проведение процедуры аутотрансплантации, а также имплантации. Перемещение клыков может быть выбрано в качестве терапевтического алгоритма в случаях нарушения прикуса по 2 классу с наличием скученности зубов на нижней челюсти и потребностью в ятрогенной экстракции единиц зубного ряда. В подобных случаях диспозиция клыков на место латеральных резцов является достаточно аргументированной. Даже с учетом того, что протокол препарирования под адгезивные протезы предполагает лишь минимальную редукцию твердых тканей, в подобных случаях для максимизации площади адгезивного соединения с опорным зубом иногда достаточно модифицировать его окклюзионные параметры.

Использование подобных конструкций противопоказано при подвижности опорных зубов, наличии парафункций, глубокого прикуса или чрезмерного наклона зубов. Частота клинических неудач при использовании адгезивных протезов достигает 54% в 11-месячной перспективе и 10% в 11-летней перспективе, причина неудач чаще всего кроется в дебондинге реставраций. Учитывая длину корня и размеры коронки клыка, консольный протез, замещающий область адентии бокового резца с опорой на клык, часто является наиболее перспективным видом конструкции. Данный метод лечения не зависит от величины наклона опорного зуба, а дополнительной ретенции в области такового можно добиться с помощью дополнительных штифтов (учитывая, конечно же, томографию пульпы). Успех консольного частичного протеза зависит от контроля окклюзионных сил в области нависающей части, поэтому желательно удалить все окклюзионные контакты на участке реставрации, замещающей дефект. При введении контактов в области консольного протеза повышается риск неудачи реставрации во время функционирования, смещения опорного зуба или даже риск его перелома.

Аутотрансплантация премоляра является еще одной альтернативой лечения. Но подобный подход крайне чувствителен к выполнению и временным параметрам. Идеальный период для проведения аутотрансплантации, когда длина корня колеблется от 2/3 до 3/4 физиологических размеров, что наблюдается у пациентов 9-12 летнего возраста. При таких условиях периодонтальное заживление и дальнейшее развитие корня зуба наблюдается у 90% пациентов. Результаты исследований свидетельствуют, что успешность данной процедуры колеблется в диапазоне 79-90%, но при этом следует помнить, что любое повреждение периодонтальной связки может привести к анкилозированию.

Наименее консервативным методом лечения является изготовление частичного несъемного протеза с опорой на соседнем зубе. Данный подход является нецелесообразным у молодых пациентов, если опорные зубы являются полностью здоровыми без признаков каких-либо реставраций или кариозного поражения. В идеале, терапевтический подход для лечения врожденной адентии латеральных резцов должен быть наименее инвазивным и при этом обеспечивать адекватные функциональные и эстетические результаты. Реставрации с опорой на дентальные имплантаты характеризуются уровнем выживаемости до 96,8% через пять лет после установки супраконструкций. При этом удается не только сохранить уровень альвеолярного гребня, но и сохранить целостность соседних зубов. Установку интраоссальных опор следует проводить после завершения соматического роста: 16-17 лет у мужчин, 20-21 года у женщин. При проведении имплантации в период, когда смежные зубы продолжают свое прорезывание, можно спровоцировать ряд осложнений с нарушением пародонтальных и окклюзионных параметров зубочелюстного аппарата, а также компрометацией уровня десен в области имплантата. При прорезывании клыка на месте латерального резца можно провести его ортодонтическую дистализацию с целью формирования места под будущую титановую опору. Когда же клык прорезывается на своем месте, то в области латерального резца наблюдается дефицит костного гребня, для коррекции которого без процедуры аугментации попросту не обойтись. Объективизацию участка имплантации может помочь провести КЛКТ-сканирование, что также позволяет спланировать весь комплекс будущих хирургических и протетических мероприятий.

Что же касается слияния зубов, то данная патология может быть откорректирована посредством экстракции данных зубов с последующей ретенцией данного участка и установкой имплантатов в отстроченный период; эндодонтического лечения и пародонтальной хирургии с последующим восстановлением при помощи коронок с опорой на штифтовые конструкции; кроме коронок можно использовать виниры, сымитировав при помощи розовой керамики необходимый участок десен. При слиянии с сверхкомплектным зубом можно провести процедуру экстракции, затем ортодонтическую коррекцию, замену необходимых зубных единиц посредством виниров, или же провести удаление сверхкомплексного зуба через сепарацию лоскута. В особых случаях можно провести экстракцию, сепарацию и реплантацию. Последний подход чреват риском воспаления периодонта, увеличения глубины пародонтального кармана, некроза пульпы, анкилоза или внутренней/внешней резорбции корня. В качестве дополнительного лечения можно провести пульпотомию, гемисекцию сверхкомплектного зуба, выполнить композитную реставрацию, откорректировав область десен при помощи мягкотканного трансплантата.

Одна из проблем эстетической реставрации области слитых зубов состоит в необходимости имитации десневого сосочка. Для решения подобных проблем существует специальный розовый композит для пришеечных участков. Дополнительно можно провести эндодонтическое лечение, сформировав доступ с лабиальной стороны, после чего сымитировать область десневого покрытия посредством розового композитного винира. В качестве альтернативы также можно использовать металлокерамическую коронку с розовой керамикой в пришеечной области, при этом необходимо уменьшить диаметр корня посредством пародонтологического вмешательства и сузить интерфейс соединения через адаптацию культевой вкладки. Преимуществом лечения с использованием керамического винира является возможность достижения улучшенных эстетических параметров реабилитации без значительной редукции тканей эмали. Последний факт позволяет укрепить адгезивную связь между реставрацией и тканями зуба. Керамические виниры также обеспечивают более высокую прочность на разрыв благодаря надежной связи композитного цемента с эмалью, что обеспечивает высокую успешность функционирования подобных конструкций. Литий-дисиликатные реставрации характеризуются высокой прочностью на изгиб (от 350 МПа до 400 МПа), а также отличными эстетическими параметрами, и могут быть изготовлены с использованием CAD/CAM технологий. При использовании композитных фиксационных цементов уровень успешности литий-дисиликатных конструкций повышается ещё больше.

Выводы

Консервативный междисциплинарный подход лечения слияния зубов и врожденной адентии латерального резца является успешным методом лечения комбинированной патологии. Протокол реабилитации включал выполнение композитной розовой реставрации, смежную ортодонтическую коррекцию, аугментацию костного гребня и имплантацию, а также комплекс диагностических мероприятий по типу цефалометрии и КЛКТ для обеспечения наиболее эффективных результатов ятрогенного вмешательства. Для имитации мягких тканей использовали специальные литий-дисиликатные реставрации с розовым оттенком в пришеечной области, аналогичный подход был реализован и на коронке, опирающейся на имплантат в области адентии бокового резца. Подобный алгоритм лечения обеспечивает улучшение окклюзионных, эстетических и функциональных параметров зубочелюстного аппарата, а также повышает уверенность пациента при социальном взаимодействии.

Авторы:

Leslie Stone Hirsh, DDS

Peter M. Greco, DMD

Jay B. Laudenbach, DMD

Alan M. Atlas, DMD