По мере увеличения ожидаемой продолжительности жизни увеличивается и количество полностью беззубых пациентов. При этом параллельно с увеличением ожидаемой продолжительности жизни возрастают и потребности в обеспечении ее надлежащего качества. В таких условиях конструкции полных съемных протезов не могут обеспечить надлежащих возможностей для достижения оптимальных результатов стоматологической реабилитации. В процессе лечения пациентов с полной адентией должны учитываться такие факторы как требования самого пациента, его финансовые возможности, имеющиеся параметры соотношения верхней и нижней челюстей, объем оставшейся костной ткани для выбора количества и оптимальной позиции дентальных имплантатов, которые будут поддерживать ту или иную ортопедическую конструкцию.

Перед началом лечения пациент должен быть полностью осведомлен о преимуществах и ограничениях как съемных, так и несъемных видов протезов. Особенно важно обеспечить максимально полное информирование пациентов с атрофией челюстей IV, V и VI классов по Cawood и Howell. Для таких больных часто требуется изготовление протезов с достаточно длинными нависающими или промежуточными составляющими, которые позволят добиться адекватного результата реабилитации при значительной вертикальной и горизонтальной потере мягких и твердых тканей, а также оптимального эстетического исхода лечения. Использование несъемных конструкций в таких условиях затрудняет поддержку адекватного уровня гигиены полости рта, что, в свою очередь, повышает риск развития ассоциированного периимплантита. В качестве альтернативы могут быть использованы съемные конструкции протезов с опорой на балках, которые крепятся к имплантатам. Применение балочных альтернатив позволяет добиться более оптимального распределения жевательной нагрузки, избегая формирования зон чрезмерного напряжения в области мягких тканей, а также оптимизации конструкции самого протеза.

Исследования съемных протезов с опорой на дентальные имплантаты указывают на высокую успешность как самих ортопедических конструкции, так и опорных элементов на протяжении длительного периода наблюдения.

Еще до применения протезов с опорой на имплантаты Бранемарк и его команда разработали протокол несъемного протезирования, который именовался концепцией «протезирования с интеграцией к тканям». Данный подход предусматривал использование металлической базы, которую облицовывали белой и розовой пластмассой. Несмотря на то, что такой протокол обеспечивал достижения индивидуализированных и относительно эстетических результатов, он еще и характеризовался наличием ряда недостатков. Пластмасса со временем истиралась, в области составляющих элементов контракции развивался дебондинг, а в отдельных случаях требовалась полная замена всех составляющих. Развитие подобного рода осложнений автоматически повышало стоимость лечения в целом. Кроме того, для реализации протетического протокола Бранемарка требовалось наличие как минимум 15-18 мм междуокклюзионного пространства (от верхушки костного гребня одной челюсти до окклюзионной плоскости другой). Только в таких условиях удавалось обеспечить стабильность протеза под действием функциональных нагрузок, минимизируя риск развития биомеханических осложнений.

Текущие исследования в области эстетических возможностей реабилитации указывают на перспективу применения оксида циркония в качестве альтернативы обычным металлокерамическим конструкциям с опорой на имплантатах. Оксид циркония, стабилизированный иттрием (Y-TZP), приобрел значительную популярность в стоматологии благодаря своей высокой прочности на изгиб и резистентности к переломам, отсутствию эффекта дисколорации слизистой и высоким эстетическим параметрам. Данный материал также является более биосовместим, чем сплавы с высоким содержанием золота, а возможности адгезии бактериальной бляшки к таковому практически сведён к нулю, что позволяется предотвратить воспаление мягких тканей вокруг имплантатов, а, следовательно, и риск развития периимплантита.

Протезы из монолитного диоксида циркония (FCZ) особенно благоприятны для проведения стоматологической реабилитации, так как они не подвержены риску развития сколов керамической облицовки, и характеризуются более низким риском перелома конструкции, чем циркониевые аналоги с керамическим или дополнительным циркониевым перекрытием. И хотя результаты длительного мониторинга за успешностью функционирования цельных диоксид циркониевых конструкций с опорой на имплантатах пока что отсутствуют, однако последние данные указывают на то, что подобные протетические варианты лечения являются весьма перспективными. Основное преимущество FCZ состоит в биомеханической целостности их конструкции и отсутствии разнородных интерфейсов, таким образом, больший объем материала обеспечивает его большую структурную целостность протезов. Последние снова-таки благодаря целостности своей конструкции, можно изготавливать посредством CAD/СAM-технологий. Учитывая точность последних, реабилитация пациентов с полной адентией при использовании FCZ возможна даже в условиях 10-14 мм междуокклюзионной высоты. Данный диапазон значительно расширяет функциональные возможности реабилитации, особенно для пациентов с терминальной стадией нарушения стоматологического статуса, а также при минимальных параметрах высоты и ширины реставрационного пространства.

Для увеличения пространства с целью фиксации протезов иногда в стоматологии применяются подходы, предусматривающие редукцию имеющегося уровня костной ткани. Таким образом, удается минимизировать объем визуализированных мягких тканей, оптимизировать состояние реципиентной области для установки имплантатов и сформировать условия для интеграции протеза к имеющимся мягким и твердым тканям. При необоснованной редукции кости повышается риск поломки протеза в будущем, учитывая уменьшение площади опорных участков, снижаются условия для поддержки адекватного уровня гигиены и достижения эстетических результатов реабилитации. Наиболее часто направленная редукция костной ткани выполняется по шаблону, который позволяет сформировать необходимый плоский контур в областях будущей установки имплантатов. Поскольку точность CAD/CAM-технологий стремительно повышается, шаблоны, изготавливаемые с их помощью, позволяет добиться минимально необходимой редукции кости без необходимости формирования агрессивно-плоского профиля костного гребня.

Цель данной статьи состоит в презентации цифрового протокола работы с использованием трех CAD/CAM изготовленных хирургических шаблонов, которые позволяют клиницистам:

1. добиться желаемого уровня редукции костной ткани;
2. обеспечить установку имплантатов в точно заданной протетически-определенной позиции;
3. сформировать условия для фиксации провизорного полиметилметакрилатного (ПММА) протеза, который позволяет воспроизвести идеальные контуры окружающих мягких тканей.

Индивидуализированная форма костного профиля и адаптированный контур мягких тканей – вот чего можно достичь с использованием вышеупомянутого подхода у пациентов с минимальным уровнем резорбции костной ткани (класс I, II и III по Cawood и Howell) в условиях полной адентии. Клиническое значение «зубчатого шаблона» («scalloped guide») состоит в оптимизации протокола несъемного протезирования в ходе реабилитации пациентов конструкциями с опорой на дентальных имплантатах путем минимизации уровня необходимой костной редукции, достижения точного позиционирования имплантатов и формирования максимального-естественного профиля мягких тканей, при фиксации. При этом удаляется достичь полного соответствия между клиническими и диагностическими составляющими лечения, переводя их в полностью цифровую среду анализа.

Протокол

Диагностические данные

Как только было принято решение о реабилитации пациента посредством ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты, врач приступает к процессу диагностики с целью регистрации максимального набора диагностических данных, которые включают:

1) Клинические фотографии для цифрового анализа и дизайна улыбки (DSD). DSD используется для формирования эстетического профиля, основываясь на индивидуальных параметрах лица и улыбки. Поэтому очень важно иметь в своем арсенале как минимум две ключевых фотографии: а) вид губ в состояние покоя; б) вид при широкой улыбке.

2) Данные цифрового сканирования верхней и нижней челюстей отдельно и их положения в центральном соотношении (ЦС) (CS3600, Carestream; Trios, 3shape). При сканировании важно захватить как можно больше мягких тканей (область неба и ретромолярные участки), поскольку в дальнейшим они могут использоваться для поддержки хирургического шаблона. В качестве альтернативы можно получить оттиски из А-силикона вместе с регистратами прикуса в ЦС. Сканы при этом можно получить в лаборатории из отлитых моделей, таким образом, аналоговый протокол преобразовывается в цифровой при отсутствии сканера в клинике.

3) Результаты конусно-лучевой томографии зубочелюстного аппарата (CS 9300, Carestream).

4) Задокументированные пожелания пациента относительно размера, позиции и оттенка зубов.

Клинический протокол цифрового планирования

Двумерный цифровой дизайн улыбки DSD

Двумерный (2D) контур будущей улыбки моделируется на фото пациента с использованием специального (Smile Designer Pro; Digital Smile Design) или общедоступного программного обеспечения (Photoshop Software, Adobe Systems; Keynote, Apple). В ходе реализации данного этапа удается сформировать двумерную «заготовку» того, как в будущем будут выглядеть зубы (положение, размер, эстетические пропорции). Кроме того, элементы данного дизайна в дальнейшем будут использовать в процесс трёхмерного цифрового моделирования улыбки.

Цифровое 3D-моделирование

Техник проводит наложение 2D-дизайна улыбки (DSD) на графические данные внутриротового сканирования в специальном программном обеспечении для трехмерного проектирования (Smile De-sign, 3shape или exoplan, exocad). Суперимпозиция изображений достигается за счет выбора одних и тех же точек на двухмерной фотографии и трехмерном файле-результате сканирования в формате STL, то есть, по сути, происходит объединение данных файлов. После их слияния повышается прозрачность фотографии, чтобы техник мог в полной мере визуализировать 3D-сканы, и добавлять зубы в цифровую модель, следуя 2D-контуру. Пришеечная область цифровой модели контурируется в яйцевидную форму для формирования естественного зубчатого контура окружающих тканей (фото 4). По этой модели формируется новый STL-файл, который в дальнейшем сравнивают с исходным STL-файлом для контроля всех выполненных изменений.

Наложение результатов КЛКТ-сканирования

На этом этапе проводят взаимоналожение сформированной STL-модели с результатом КЛКТ-сканирования челюстей (DICOM-файлом), используя для этого специального программное обеспечение (фото 2) (Implant Studio, 3shape; exoplan, exocad; or Blue Sky Plan, Blue Sky Bio). Данный подход позволяет клиницисту и технику визуализировать все доступное для реабилитации межчелюстное пространство (от края костного гребня до желаемой позиции режущего края и границы окклюзионной плоскости в дистальных участках).

Фото 1. Результат сканирования до лечения сопоставляют с результатом сканирования восковой репродукции для визуализации изменений.

Фото 2. STL-результаты сканирования модели и восковой репродукции сопоставляют с данными КЛКТ.

Планирование костного контурирования

При реализации данного протокола процедура направленной редукции костной ткани является необязательной, а ее необходимость определяется протетически определенной позицией зубов (по трехмерно-сформированной модели). Расстояние между протетическим контуром каждой коронки и уровнем костной ткани должно составлять 3 мм, оставляя при этом достаточно места для формирования биологической ширины в промежуточной части протеза и адекватного профиля тканей в области установки имплантатов. Обеспечение этих 3 мм достигается за счет:

1. создания трехмерных моделей верхней и нижней челюстей в формате STL (Blue Sky Plan, Blue Sky Bio);
2. смещения внутренней поверхности нависающих частей протеза на 3 мм в направлении к моделям челюстей (Meshmixer, Autodesk);
3. использования функции «Boolean difference» в программе Meshmixer, которая позволяет «вырезать» смещенную поверхность нависающей части протеза из цифровых моделей верхней и нижней челюстей.

Таким образом, в конце мы получаем цифровую модель челюстей со сформированным зубчатым контуром, относительного которого и моделируются необходимые хирургические шаблоны. Объем редукции костной ткани, необходимый для формирования пространства под будущую реставрацию, определяется в ходе цифрового планирования путем оценки толщины мягких тканей в каждом отдельном участке, и сравнения этих данных с необходимым параметром в 10-14 мм. Для минимизации объема редукции кости ортопед и хирург, занимающиеся реабилитацией пациента, должны максимально кооперироваться, отталкиваясь от желаемого контура реставраций, как от референтной позиции, относительно которой принимаются все решения (фото 3).

Фото 3. После сопоставления с данными КЛКТ моделируется костный контур, исходя из дизайна конструкции.

Планирование имплантатов

После того, как была спланирована процедура костного контурирования, установка имплантатов проводиться в четко определенной позиции, которая способствует формированию естественного контура окружающих тканей. Таким образом, удается улучшить как эстетические, так и гигиенические параметры будущей конструкции (фото 4). Стабилизация CAD/CAM изготовленного хирургического шаблона обеспечивается за счет анкоражных штифтов, которые устанавливаются перпендикулярно к щечной кортикальной пластинке челюсти.

Фото 4. Положение имплантата проектируется, исходя из наиболее желанной позиции протетической конструкции.

Цифровое Изготовление (CAM)

Клинический протокол

После планирования лаборатория использует данные, утвержденные клиницистами, для изготовления необходимых моделей, шаблонов и протезов. Элементы шаблонов и провизорных конструкций как бы складываются вместе: после того как фиксируют первый шаблон, временные протетические составляющие присоединяют уже непосредственно к нему по методике, описанной Groscurth и Groscurth.

Шаблон для костного контурирования

Контуры данного шаблона определяются протетическим дизайном в пришеечном и интерапроксимальном участках (фото 5). Учитывая дизайн шаблона, клиницист ориентируется где и сколько ему нужно редуцировать костной ткани, оставляя под протезом пространство в 3 мм для формирования нормального мягкотканого профиля. Кроме того, врач также должен помнить об необходимых 10-14 мм пространства между краем костного гребня и окклюзионной плоскостью (фото 6). Направленная редукция костной ткани может проводиться посредством пьезотома (Piezosurgery touch, Piezo gery) в условиях обильной ирригации после выполнения предварительной сепарации лоскута.

Фото 5. Вид отфрезерованных шаблона для костного контурирования и провизорных конструкций.

Фото 6. Контур кости определяется на этапе предварительного планирования лечения. От края провизорных конструкций до края кости остается 3 мм для заполнения данного пространства мягкими тканями.

Шаблон для установки имплантатов

Данный шаблон крепиться в той же позиции, что и шаблон для костного контурирования. Установку имплантатов проводят по направлениям, установленным предварительно на цифровой модели с учетом параметров биологического профиля тканей (фото 7).

Фото 7. Фиксация шаблона для установки имплантатов.

Фрезерованные ПММА-провизорные конструкции

Провизорные конструкции формируются с яйцевидным профилем промежуточных частей (фото 8), которые позволяют достичь естественного вида мягких тканей в области предварительного отконтурированного костного гребня. Ретенция 3 мм свободного пространства под провизорными коронками позволяет достичь адекватного профиля слизистой и межзубных сосочков в частности (фото 9).

Фото 8. Отфрезерованные провизорные конструкции соединяют с хирургическим шаблоном.

Фото 9. Контур мягких тканей вокруг провизорных коронок.

Печатные модели

Модели, полученные до операции, после экстракции и контурирования оптимизируют процесс контроля и верификации точности проведения клинических манипуляций (фото 10).

Фото 10. Лаборатория изготавливает модель для планирования костного контурирования, шаблон для костного контурирования, шаблон для установки имплантатов и временные конструкции.

Финальный этап

После заживления тканей на протяжении 3-4 месяцев приступают к получению оттисков. Для этого используют технику открытой ложки с получением оттисков на уровне имплантатов. Точность посадки трансферов проверяют посредством цифровой рентгенографии. После получения моделей, они монтируются в полуконтролируемый артикулятор с контролем позиции центрального соотношения и вертикальных параметров прикуса. На этих моделях проводится коррекция временных реставраций, дупликации сформированных форм которых проводятся при помощи силиконового ключа. Последний сканируется при помощи интраорального или же лабораторного сканера. После этого из ПММА фрезеруют временные конструкции в точности повторяющие дизайн окончательных для их предварительной примерки и верификации функциональных, эстетических и фонетических параметров. Фрезеровка конструкции проводиться посредством пятиосевого фрезерного станка (M5, Zirkonzahn) из заготовки Y-TZP (Prettau Zirconia 16er XH40, Zirkon-zahn) (фото 11). Во время примерки окончательных конструкций следует оценить уровень их пассивной посадки согласно рекомендаций Rojas-Vizcaya (фото 6а), а также возможность достижения торка винтов рекомендуемого производителем (фото 12). Отверстия доступа до винтов закрывают политетрафторэтиленовой лентой (Teflon, Traxco) и фотокомпозитным материалом (Z100 Restorative; 3M ESPE). Точность посадки контролируется посредством цифровой рентгенографии.

Фото 11. Вид окончательных циркониевых конструкций перед фиксацией.

Фото 12. Вид окончательных циркониевых конструкций после фиксации.

Обсуждение

Следуя стандартным протоколам, клиницистам часто приходиться редуцировать значительный объем костных тканей, изменяя анатомический профиль гребня пациента для формирования достаточного протетического пространства. Современные технологии позволяют модифицировать профиль костного гребня как раз в такой степени, который требуется для фиксации будущий конструкций. Алгоритм описанный в данной статье с использованием шаблона для воссоздания зубчатого профиля костной ткани позволяет минимизировать объем направленной редукции кости. Применение же монолитной циркониевой конструкцией, в свою очередь, уменьшает размер необходимого для протетической реабилитации пространства с 15-18 мм до 10-14 мм. Это в конечном счете также помогает сохранить больше костной ткани пациента. При полном протезировании с опорой на имплантатах врачи часто сдвигают так именуемую транзиторную зону (область перехода линии розовой эстетики в область костного гребня) слишком апикально посредством увеличения объема редукции костной ткани. Таким образом, они стараются добиться максимальной эстетики в области протетических конструкций. С использованием вышеописанного протокола, учитывая точность отфрезерованных шаблонов, удается уменьшить объем редукции кости, не провоцируя при этом эстетического профиля мягких тканей.

Кроме того, модификация дизайна самих протетических элементов также способствует повышению эстетического исхода лечения. В работах Pozzi и соавторов, которые описали параметры биологического дизайна промежуточных частей протезов на имплантатах, авторы указывают, что не только область имплантации, но и вся протетическая конструкция в целом влияем на формирование естественного профиля окружающих тканей. Окончательный вид десен формируется в результате их адаптации к внутренней поверхности протетических составляющих в пространстве между краем протеза и краем костного гребня. Зубчатая форма профиля последнего способствует формированию естественного вида слизистой в области вмешательства, особенно на участках межзубных сосочков (фото 13-14).

Фото 13. Рентгенограмма через два года после лечения: a) правая часть челюсти; b) фронтальный участок челюсти; с) левая часть челюсти.

Фото 14. Вид контура тканей в процессе замены фиксирующих винтов.

Выводы

Комбинируя в своей клинической практике разные технологии, стоматологи могут добиться беспрецедентной точности и предсказуемости каждого этапа лечения и исходов реабилитации в целом. Методика использования шаблона для зубчатого контурирования костного гребня позволяет сформировать необходимый и максимально естественный профиль тканей, окружающих протез с опорой на дентальных имплантатах, что ранее считалось некой сложностью в клинической практике из-за необходимости передвижения так называемой «транзиторной зоны».

Авторы:

Maurice A. Salama, DMD

Alessandro Pozzi, DDS, PhD

Wendy Auclair Clark, DDS, MS

Marko Tadros, DMD

Lars Hansson, CDT, FICOI

Pinhas Adar, MDT, CDT