Одна из самых важных целей CAD/CAM-реставраций – это обеспечить такой ее вид, который бы не отличался от вида естественных зубов. Однако, распространенное мнение о подобных конструкциях сводится к проблемам с параметрами и эстетики и неестественного вида, из-за которых такие коронки выглядят в большей мере как временные. Если же уделять подобным конструкциям достаточно времени, то можно добиться более чем успешного результата реабилитации. В этой статье будут рассмотрены аспекты методологии и подходов изготовления высокоэстетических CAD/CAM реставраций с анализом специфических рекомендаций относительно отдельных этапов фрезерного процесса. Мы акцентируем внимание на анатомии конструкций штучных коронок для достижение наиболее естественной формы их окклюзионных и вестибулярных поверхностей, необходимого уровня прозрачности, оттенка, симметрии и формы, а следовательно – и высокоэстетических результатов.

Анатомия после фрезерования

Качество реставраций CAD/CAM напрямую зависит от того, сколько времени мы уделяем их изготовлению. Этот принцип проиллюстрирован на фото 1 и 2. Реставрация на фото 2 выглядит более естественной, чем на фото 1. Обе коронки при этом являются клинически приемлемы и характеризуются функциональным внешним видом в ротовой полости. Однако реставрация на фото 2 отличается еще и более высоким уровнем эстетичности: анатомия поверхностей более детализирована, а окраска отдельных фиссур позволяет добиться максимально естественного вида конструкции. На фото 1 продемонстрирована реставрация в таком виде, которую врач получает ее по завершению процесса фрезеровки. Но для того, чтобы из такой конструкции сделать индивидуализированную штучную коронку, ей нужно уделить всего лишь несколько минут – и мы имеем результат такой же, как на фото 2. Конусным бором врач может максимально модифицировать анатомический вид конструкций, а с помощью окраски придать профилю коронки идеального натурального вида.

Фото 1. Вид CAD/CAM реставрации сразу после фрезеровки.

Фото 2. Вид CAD/CAM реставрации после анатомического контурирования.

Аналогичный случай продемонстрирован на фото 3 и 4, где в качестве реставрации врач использовал онлей-вкладку. На фото 3 показан результат сканирования с помощью CAD/CAM-системе, а на фото 4 – окончательный вид зафиксированной реставрации. Благодаря умению клиницисту удалось добиться максимально естественного вида вкладки. На фото 5 изображены результаты окончательной обработки CAD/CAM-реставраций. Большинство врачей принимают коронки № 13, 14 и 15 за естественные, в то время как они на самом деле являются частью мостовидного протеза. Для их обработки использовали специальный очень тонкий финишный бор. При помощи такого инструмента врач может воссоздать адекватную анатомическую форму, откорректировать пространство в области имитации контакта, после чего окрасить его для максимальной имитации необходимого оттенка. Исходя из этих примеров, можно сделать вывод, что контурирование окклюзионной и вестибулярной поверхностей реставраций, позволяет индивидуализировать вид штучных коронок, который в дальнейшем можно подчеркнуть посредством дополнительной окраски.

Фото 3. Скан, полученный посредством CAD/CAM системы.

Фото 4. Вид окончательной реставрации.

Фото 5. Зубы 13-15 – не коронки.

Почему гибридные конструкции являются оптимальными

На фото 6 продемонстрирована инлей-вкладка, которая занимает две поверхности зуба. В ходе препарирования была удалена прежне установленная реставрация из амальгамы. Для фрезеровки вкладки использовали гибридный материал, который удается более точно припасовать к структуре естественных тканей зуба. На фото 6 изображен результат фиксации гибридной реставрации, при этом удалось полностью замаскировать область интерфейса их перехода. На фото 7 изображен клинический случай фиксации онлей-вкладки на первый моляр верхней челюсти. После бондинга, фиксации и полировки поверхности, разницу между эмалью и вкладкой практически не идентифицировать.

Фото 6. Вид вкладки на первом моляре.

Фото 7. Вид вкладки на верхнем первом моляре.

Как улучшить прозрачность реставрации

Следующая рекомендация касается параметра прозрачности реставраций. На фото 8 изображена штучная коронка, или же вкладка по типу сrownlay, для фиксации которой нужно редуцировать высоту всех буров зуба. При использовании данной конструкции удается максимальной сохранить естественные ткани зуба и в то же время добиться максимально прочной бондинговой связи, по сравнению с обычными супраконструкциями. Для этого случая для фрезеровки был использован блок, который по оттенку максимально сочетался с соседне стоящими зубами. После полировки реставрации разницы между сrownlay и смежными зубами обнаружить достаточно сложно.

Фото 8. Подготовка зуба под crownlay.

На фото 9 изображено несколько аналогичных конструкций с аналогично высокими эстетическими характеристиками. Чтобы помочь читателю – коронки зафиксированы на зуба № 3 и 4. Данные случаи демонстрируют эффективность применения фрезеровочных блоков с высокой степенью прозрачности.

Фото 9. Сrownlay конструкции трудно отличить от собственных зубов.

На фото 10 Вы можете увидеть результат функционирования обычной металлокерамической реставрации через 9 лет после ее фиксации, когда врачам были еще недоступны CAD/CAM технологии в повседневной практике. Данный результат, однако, является клиническим приемлемы, однако не является эстетически образцовым: линия перехода находилась выше уровня десен, а оттенок коронки не соответствовал оттенку соседних зубов. Для замены этой конструкции клиницист использовал стеклокерамическую коронку, хотя в подобных случаях полных коронок для нивелирования эффекта просвечивая более темной культи зачастую применяют материалы с низким уровнем прозрачности. Значительное время было уделено окраске коронки для достижения максимально естественного ее вида. Таким образом, можем резюмировать, что для частичных конструкций предпочтительным является использованием полупрозрачного материала, в то время как для полных коронок рекомендовано применение аналоги с низким уровнем прозрачности.

Фото 10. Вид МК-коронки.

Тонкое окрашивание повышает эстетические результаты

На фото 11 изображена коронка, которую зафиксировали на зуб № 4. Предварительно дефект данного зуба был восстановлен амальгамной пломбой. Для имитации вида соседних зубов врач использовал специальную окраску и повторное глазурирование. На фото 5 видно, как с помощью окраски можно добиться индивидуализированного вида реставрации даже при использовании мостовидного протеза (окраска проводилась в области между 14 и 13 зубами, а также между 14 и 15 зубами, а также вдоль щечных фиссур).

Фото 11. Замена коронки в области 4 зуба.

На фото 12 изображен результат восстановления зуба № 30 посредством онлейн-вкладки. На мезиальном участке были сохранены резидуальные ткани зуба, в то время как дистальную сторону удалось полностью восстановить. Полный процесс реставрации изображен на фото 13-15. Данные случаи демонстрируют, что даже применение незначительного количества красящего вещества может помочь добиться максимально естественного вида выполненных цельнокерамических реставраций.

Фото 12. Вкладка на зубе 30.

Фото 13. Препарирование и дизайн.

Фото 14. Препарирование и дизайн.

Фото 15. Препарирование и дизайн.

Рекомендации для улучшения качества СAD/CAM-реставраций во фронтальных участках

Сохранение прямой средней линии

Для фронтальных зубов срединная линия является критически важным ориентиром. На фото 16 и 17 показаны два разных случая восстановления зуба № 9. На фото 16 клиницист использовал винир, а на фото 17 – огромную порцию композита, который впоследствии скололся и поддался дисколорации. Логично, что результат на фото 17 выглядит более естественным, чем на 16. На фото 16 также отмечается скос срединной линии, в то время как на фото 17 удалось сохранить ее прямое направление. Сравнивать эти фото, это все равно что сравнивать Эйфелеву и Пизанскую башни. Применение CAD/CAM технологий способствует восстановлению адекватного положения срединной линии.

Фото 16-17. Клинический случай восстановления 9 зуба.

Достижение симметричных центров

Вторая рекомендация по отношению к СAD/CAM-реставраций во фронтальных участках продемонстрирована на фото 18 и 19, и касается симметричных центров. В обоих случаях клиницист проводилось восстановления зубов №8 и 9. На фото 18 для этой цели использовали визиры, в то время как на фото 19 – коронки. Результат на фото 19 выглядит более эстетично, потому что центры реставраций на фото 18 – несимметричные. При работе на передних зубах важно обеспечить симметричные симметричность центров смежных реставраций, или реставрации и собственного зуба. При сохранении симметричности центров удается несколько прикрыть другие маленькие эстетические недочеты реставрации. Так и не сразу заметно, что зенит десны на зубе № 11 является более узким, чем на зубе № 6, а ширина зуба № 7 несколько больше ширины зуба № 8. Эти расхождения были менее значимыми в условиях сохранения прямой срединной линии и симметричных центров реставраций.

Фото 18. Клинический случай восстановления 9 зуба.

Фото 19. Клинический случай восстановления 8 и 9 зуба.

Почему соотношение длины контакта к высоте десневого края имеет значение?

На фото 20 и 21 продемонстрировано два других клинических случая. В обеих зубы № 8 и 9 были восстановлены посредством коронок. Однако результат на фото 20 более эстетичен, чем на фото 21. На фото 20 линия, идущая от зенита десны до корональной точки сосочка и от корональной точки сосочка до точки контакта – практически одной длинны. На фото рисунке 21 высота сосочка по сравнению с длиной контакта соотносится в пропорции около 60:40 или 70:30. Оптимальное соотношение же должно быть 50: 50. Случай на фото 21 представляет собой результат лечения пациентки после ортодонтического лечения. Первичная жалоба пациентки сводилась к дисколорации зуба №8. После отбеливания, ее начал беспокоит факт перекрытия зуба №10 зубом №9. При этом она не желала начинать повторного ортодонтического лечения. Поэтому было принято решение изготовить на эти зубы коронки посредством CAD/CAM-технологий. Клиницист начал лечение при соотношении длинны контакта к высоте десневого края 50/50, но к моменту завершения лечения эта пропорция была изменена, потому что врач ошибся при проектировании супраконструкций (длина контакта была сформирована несколько более длинной, чем того требовалось). Этой ошибки, однако, можно легко избежать.

Фото 20 — 21. Клинический случай восстановления 8 и 9 зубов полными коронками.

На фото 22 представлен аналогичный случай. После травмы пациент нуждался в эндодонтическом лечении зубов № 8 и 9. В ходе начала проектировки реставраций с помощью после этого клиницист приступит к препарированию и изготовления реставраций (фото 23). Если присмотреться между зубами отмечается открытый черный треугольник. Конечно же его можно было бы закрыть посредством керамики, но в долгосрочной перспективе с точки зрения функционального прогноза такой подход бы себя полностью не оправдал. Вместо этого клиницист проанализировал результаты суперимпозиции сканирования и будущих реставраций, спрогнозировав минимальное апикальное смещение десны (фото 23 — 24). Кроме того, врачу следует учитывать, что при сканировании и анализу во время ретракции десен, позиция мягких тканей со временем измениться, что также может повлиять на эстетические параметры конечного результата лечения. Врач должен понимать, при позиционировании реставраций важно «не затушить» десну, а полученный в ходе диагностики объем информации позволяет правильно спроектировать не только профиль реставрации, но и его соотношение с мягкими тканями.

Фото 22. Вид дефектного зуба после травмы.

Фото 23. Дизайн коронок на зубы 8 и 9.

Фото 24. Обработка скана.

Индивидуализация оттенка посредством окраски

Следующая рекомендация будет представлена на клиническом случае 93 летнего пациента. Пациент на фото 25 был недоволен видом своих зубов, и настоял на достижении хоть каких-то изменений прямо в ходе первичного приема. В области верхних зубов отмечался рецидив кариозного поражения, наличие неудачных композитных реставраций и скученность зубов. В подобных случаях без анализа восковой репродукции не обойтись, но пациент настоял на быстром лечении. Клиницист согласился на препарирование зубов утром, и на фиксацию коронок вечером того же дня. Коронки были изготовлены по шаблону и были при этом максимально симметричны. В ходе их фрезеровки было обеспечено разницу оттенка между пришеечной частью реставраций и их режущим краем, но полученный в результате контраст оказался недостаточным. Поэтому клиницисту пришлось прибегнуть к обширному окрашиванию отдельных участков конструкций. На фото 26 показан окончательный результат лечения. Из-за наличия рецессии зубы казались несколько удлиненными. Также у пациента отмечались участки дисколорации окружающих мягких тканей. В такой ситуации использование различных оттенков подкраски как никогда сопутствовало достижению оптимального эстетического результата.

Фото 25. Вид зубов 93-летней пациентки.

Фото 26. Вид после лечения.

Тщательная оценка текстуры соседних зубов

На фото 27 показан пациент детского возраста, у которого отмечался перелом центрального резца — зуб № 8. С целью реабилитации потребовалось эндодонтическое лечение. После этого провели окраску, глазурование и фиксацию реставрации. Однако оказалось, что смежный 9 зуб не демонстрирует такого уровня блеска, таким образом компрометируя вид реставрации на 8 зуба. Резюмируя можно сделать вывод, что предварительная оценка текстуры смежных зубов имеет огромное значение.

Фото 27. Перелом центрального резца у пациента детского возраста.

На фото 28 у пациентки на зубе № 9 отмечалось наличие признаков численных предварительных композитных реставраций. В качестве альтернативы было выла выбрана конструкция винира. Суха примерка винира изображена на фото 29.

Фото 28. Перелом композитной реставрации на зубе 9.

Фото 29. Примерка винира.

Данный этап является одним из самых важных, учитывая возможность сопоставления вида реставрации с видом смежных естественных зубов. В ходе примерки клиницист отметил наличие определенной полупрозрачности режущего края на соседних зубах. Данный признак, однако, отсутствовал в области реставрации. Кроме того, реставрация выглядела более матовой. Было принято решение не проводить обширного глазурования винира, а вместо этого имитировать на нем прозрачность режущего края. Для этой цели использовали синюю окраску маргинальной части и проводили процесс кристаллизации. Дополнительного глазурования не проводили, чтобы не скомпрометировать уровень блеска конструкции по сравнению со смежными зубами. Вместо этого проводили тщательную полировку, периодически сравнивая результат полученной текстуры. На фото 30 изображён окончательный вид винира. В области режущего края можно отметить некую синеву, имитирующую полупрозрачность. На фото 31 продемонстрирован случай установки имплантата, на который потом зафиксировали индивидуализированный абатмент и CAD/CAM-реставрации. Добиться соответствующей с собственными зубами текстуры клиницисту удалось посредством бора и шлифовочной бумаги (фото 32).

Фото 30. Вид окончательного результата.

Фото 31. Вид после установки имплантата.

Фото 32. Сравнение текстуры зубов 8 и 9.

Случаи обширного вмешательства, требующие двух посещений

Пациентка, показанная на фото 33, обратилась за помощью по поводу неудачных виниров, которые со временем расцементировались. Также отмечался участок рецидивирующего кариеса и рецессии. Кроме того, на зубе №9 отмечалась трещина в винире. На зубе №6 была относительно недавно установленная коронка. Виниры на зубах № 7, 8, 9, 10 и 11 было решено удалить. Препарирование данных зубов проводилось под полные штучные коронки.

Фото 33. Вид неуспешных виниров.

На фото 34 изображен окончательный результат, при котором удалось добиться прямого положения срединной линии, корректной симметрии центров реставраций и надлежащего положения режущего края. Поскольку первичная длина контакта была слишком большой, клиницист расширил межконтактную область, позволяя мягким тканями полностью ее заполнить. Также удалось добиться более натурального вида латеральных резцов, обеспечивая миграцию углов мезиальных участков в дистальном направлении. Вид латеральных зубов должен в большей мере напоминать треугольники, вершина которых направляется к деснам. Иначе существует риск формирования между ними черного треугольника. После лечения также удалось добиться сужения размера пространства между центральными зубами, несколько ее увеличить между центральными и боковыми, и между боковыми и клыками – самого большого размера. Такой вид межзубных пространств является наиболее приемлемым. Данный случай демонстрирует целесообразность учета последней рекомендации – некоторые случаи лечения лучше разделить на два приема для обеспечения большей прогнозированности результатов. Ведь клиницист имеет дело не только с реставрациями, но и с мягкими тканями. Спешка и ошибки – процессы, сопутствующие один другому, и это следует принимать во внимание.

Фото 34. Вид после перекрытия коронками.

Выводы

Многие критические замечания относительно CAD/CAM технологий касаются именно аспектов индивидуализации таких конструкций и ориентации на детали при изготовлении. Усовершенствования CAD/CAM обеспечивают получение естественного и эстетически приятного результата лечения. При этом врач должен учитывать основные цели такового и область фиксации будущей реставрации. Выбранные методы лечения должны быть специфическими для каждого конкретного случая и учитывать предварительные параметры эстетического профиля пациента и его личные пожелания. Преимущества CAD/CAM-технологий делают их адаптивными для многих стоматологических практик, обеспечивая при этом прогнозированный результат эстетической реабилитации.

Автор: Dhaval Patel, DDS