После потери зуба и последующей установки имплантата врачу нередко приходится сталкиваться с проблемой дефицита мягких тканей в области реставрации. Степень и трехмерная конфигурация дефектов мягких тканей в периимплантатной области зависят как от локальных клинических условий, присутствующих еще до начала лечения, так и от используемого в ходе имплантации хирургического протокола.

Дефицит десен чаще всего наблюдается в области междуапроксимального сосочка и с вестибулярной стороны установленных имплантатов. Если реставрация с опорой на имплантате попросту копирует необходимый анатомический контур коронки естественного зуба, то результат такого лечения чаще всего приводит к формированию так именуемых «черных треугольников». Это, в свою очередь, может значительно повлиять на субъективный комфорт пациента, особенно при наличие подобных дефектов во фронтальной эстетической области. В дистальных же сегментах челюсти открытые межзубные промежутки провоцируют накопление пищи. Для сужения пространства между реставрациями врачи увеличивают объем реставрации, и часто – до неприемлемых размеров, что в свою очередь провоцирует возникновение так именуемого эффекта чрезмерного контурирования коронки. В подобных условиях обеспечить адекватной уровень гигиены в области имплантатов является довольно таки затруднительной задачей. При наличии открытых межзубных пространств во фронтальном участке, такие чаще всего ассоциируются не только с эстетическими, но и фонетическими проблемами. Степень выраженности таковых зависит от уровня позиции линии улыбки, при которой обнажается десневой профиль.

Цель данной статьи сфокусирована на анализе проблемы дефицита мягких тканей в периимплантатной области фронтального участка челюстей, их возможностях и их коррекции посредством лишь протетического подхода.

Основные эстетические проблемы, связанные с дефицитом мягких тканей в периимплантатной области

Основные признаки нарушения эстетического профиля отмечаются при визуализации дефицита мягких тканей во время произвольной ненапряженной улыбки пациента, при этом таковые могут быть представлены следующим образом:

• Нерегулярная линия слизистой оболочки десен. Такой профиль свидетельствует о нарушение эстетически приемлемого зубчатого контура десен вокруг зубов и имплантатов, конкретную проблему представляют резкие различия данного контура в определенных участках на границе реставраций и зубов, или смежных реставраций.
• Открытые межзубные пространства, также именуемые «черными треугольниками». Данные пространства провоцируют накопление пищи, и критично компрометируют эстетический профиль улыбки, а иногда вызывают даже фонетические нарушения.
• Несоответствие относительных размеров зубов. Данная ситуация наблюдается при несоответствии между параметрами длинны и ширины зубов, и может быть спровоцирована дефицитом мягких тканей в периимплантатной области.

Цели лечения в случае дефицита мягких тканей в периимплантатной области

Как упоминалось ранее, в данной статье будут рассмотрены только методы протетической коррекции дефицита мягких тканей в периимплантатной области, поскольку хирургические подходы к компенсации подобных нарушений уже были ранее опубликованы в двух статьях журнала Forum Implantologicum. Хотя чисто имплантно-протетические алгоритмы лечения являются достаточное ограниченными и не в полной мере прогнозированными, но все же обеспечивают высокую эффективность в ряде клинических случаев. Кроме того, не следует забывать, что протетическая коррекция дефицита тканей явно помогает сократить время лечения, стоимость и упрощает процесс реабилитации. Таким образом также удается избежать дискомфорта, ассоциированного с проведением оперативных вмешательств. Типичный клинический пример реализации стратегии ортопедического подхода к лечению дефицита мягких тканей в периимплантатной области представлен на фото 1a-f.

Фото 1a: Вид 49-летней пациентки до лечения: реставрации с опорой на имплантатах в области 21 и 22 зубов. Основная жалоба пациентка сводилась к наличию асимметрии десневого профиля и размеров зубов в области установленных имплантатов.

Фото 1b: Вид после удаления проблемных имплантатов, и установки новой интраоссальной опоры в области 21 зуба с последующей фиксацией частичного протеза, состоящего из двух единиц с дополнительным применением розовой керамики. Консольная часть протеза была представлена коронкой 22 зуба. Новая коронка также была изготовлена на 11 зуба. При ненапряженной улыбке у пациента отмечалось значительнее улучшение эстетического профиля и баланса размерных характеристик зубов.

Фото 1c: С целью компенсации эстетического дефекта и дефицита вертикальных параметров мягких тканей дополнительно использовали розовую керамику. Окончательную обработку реставраций проводили с применением Superfloss для обеспечения адекватного доступа для очистки.

Фото 1d: Рентгенограмма, полученная в конце лечения, подтверждающая стабильное состояние костных тканей в периимплантатной области после винтовой фиксации коронки.

Фото 1е — f: Видимый гармоничный профиль улыбки пациента после лечения: фронтальный вид (1е), вид под наклоном (1f).

В целом, методы имплантационо-протеической компенсации способствуют достижению следующих целей лечения:

• Восстановлению стабильного профиля и контура мягких тканей
• Минимизации и коррекции открытых межзубных пространств
• Поддержке и воссозданию плавного, целостного, непрерывного и гармонично зубчатого профиля слизистой десен
• Достижению оптически-сбалансированного соотношения параметров длинны и ширины зуба
• Оптимизации доступа для поддержки адекватного уровня гигиены

Примеры клинических случаев

В следующих разделах подробно рассматриваются пять репрезентативных клинических примеров, характеризующихся различной степенью дефицита мягких тканей в периимплантатной области, в которых в ходе лечения использовались принципы коррекции подобных нарушений путем использования различных дизайнов протетических конструкций. Кроме того, детально описаны ограничения и преимущества каждого используемого подхода.

Клинические примеры компенсации дефицита мягких тканей только за счет параметров морфологии и объема реставрации

При дефиците мягких тканей легкой или средней степени коррекцию подобных нарушений рекомендуется проводить на уровне мягких тканей («розовой составляющей» профиля) путем адаптации параметров морфологии коронки («белая составляющая» профиля). Эта стратегия особенно уместна в случае при низкой или средней позиции линии улыбки.

Подобные благоприятные для лечения клинические условия отмечались у 36-летней пациентки через восемь недель после установки дентального имплантата на уровне костного гребня в области верхнего правого бокового резца (фото 2а). Небольшой дефицит мягких тканей отмечался как с медиальной, так и с дистальной стороны интраоссальной опоры в проекции межзубных сосочков, а также с дистально-вестибулярной стороны смежного центрального резца. Коррекцию параметров коронки зубы в данном клиническом случаев можно было провести за счет модификации трех составляющих (фото 2b). С одной стороны, можно было несколько увеличить объем коронки в пришеечной области, чтобы избежать формирования открытых пространств, в то время как с другой стороны, при таком подходе существует риск формирования слишком широкого визуального профиля самой реставрации. Эту морфологическую дилемму можно обойти, слегка перемещая линии углов перехода медиальной и дистальной поверхностей ближе к центру вестибулярной поверхности, и тем самым придавая центральной части коронки доминантный контур в коронально-апикальном направлении. 6-летнее наблюдение подтверждает, что правильно реализованные морфологические изменения коронки помогают не только достичь, но и поддерживать приемлемый эстетический результат лечения, который позволил обеспечить гармонию визуального профиля даже несмотря на наличие незначительного дефицита мягких тканей (фото 2c) и десневого типа улыбки у пациента (фото 2е). Данные рентгенографического контроля, также проведенного через 6 лет, подтверждают стабильное состояние уровня костной ткани в периимплантатной области (фото 2d).

Фото 2а: Крупный вид переднего сегмента верхней челюсти 36-летней пациентки через 8 недель после установки имплантата в области 12 зуба. Наличие вертикального дефицита мягких тканей с вестибулярной и дистальной сторон центрального резца.

Фото 2b: Схематическая репрезентация параметров, которые могут модифицированы в морфологической структуре резцов верхней челюсти для компенсации дефицита мягких тканей и формирования оптически приемлемых размерных параметров зубов: изменение положения мезиальноой и дистальной линий углового перехода более центрально, с контурированием коронально-апикальной части реставрации.

Фото 2c: Клинический вид правого сегмента верхней челюсти через 6 лет после имплантации. Дефицит мягких тканей в пери-имплантатной области был полностью компенсирован: (1) акцентированием линий угловых переходов в их правильном анатомическом положении и (2) позиционирование длинной контактной линии между реставрациями с добавлением наполнителя для насыщенности цвета и модификации визуального профиля.

Фото 2d: Рентгенограмма, полученная через 6 лет, демонстрирующая стабильность остеоинтеграцию и межпроксимальные контакты кости к имплантату, расположенные точно до плеча имплантата.

Фото 2е: Гармоничный вид улыбки пациента после лечения, несмотря на наличие признаков так именуемой «десневой улыбки».

Значительная потеря вертикальных параметров мягких тканей в области сосочка может потребовать использования более комплексных алгоритмов лечения. Особенно если дефицит слизистой отмечается у пациентов с десневым типом улыбки. Подобная ситуация наблюдалась у 21-летней пациентки, фото результата лечения которой было получено сразу после винтовой фиксации провизорных реставраций на месте 21 зуба (фото 3а). Симметричное восстановления формы и объема клинической коронки, присущих у смежного центрального резца, спровоцировало формирование крупного черного треугольника в области реставрации. Кроме того, высота дистального сосочка значительно отличалась от таковой в области между 11 и 12 зубами. Пациентка отказалась от повторного ортодонтического лечения, поскольку результаты предварительно проведенного вмешательства ее не полностью удовлетворяли. Поскольку одностороннее увеличение объема реставрации не позволило бы полностью закрыть промежуток между центральными зубом и коронкой из-за мезиального наклона собственного зуба, было принято решение провести модификацию формы 11 зуба посредством керамического винира. Последний изготавливался на рефракторной модели без препарирования зуба. Кроме того, на имплантат была изготовлена новая цельнокерамическая коронка с основой на цирконие (фото 3b — d). Этот простой и довольно консервативный подход позволил эффективно устранить области черного треугольника (фото 3е — f). Однако эстетическая проблема, вызванная недостаточной высотой сосочка между 21 и 22 зубами, продолжала тревожить врача и пациента. Устранить такую посредством только протетического подхода не представлялось возможным. Таким образом данный случай демонстрирует как преимущества реставрационного подхода к компенсации дефицита мягких тканей, так и его ограничения – при чем у одного и того же пациента (фото 3g-3h). Несмотря на ограничения результат коррекции профиля улыбки можно считать благоприятным (фото 3i).

Фото 3a: Вид спереди: 21-летня пациентка сразу же после установки имплантата в области 21 зуба. Наличие «черного треугольника» между центральными зубами. В области латерального резца также отмечено укорачивание десневого сосочка.

Фото 3b: С целью коррекции было принято решение отреставрировать мезиальну сторону 11 зуба, таким образом частично перекрывая область эстетического дефекта.

Фото 3c: Вид винира изготовленного на рефракторе.

Фото 3d: Вид коронки на имплантате с палатинальной стороны.

Фото 3е: Вид после лечения: коррекция области черного треугольника за счет реставрации 11 зуба и коронки, опирающейся на имплантат, в области 21. Полностью откорректировать проблему сосочка в области 22 зуба так и не удалось.

Фото 3f. Рентгенограмма после лечения: стабильность окружающих костных тканей.

Фото 3g-h: Прямое сравнение ситуации до (3g) и после (3h) лечения. Коррекция эстетического профиля в условиях десневой улыбки. Проблема в области десен вокруг 22 зуба осталась не полностью решенной.

Фото 3i. Вид пациента после лечения: результат можно считать оптимальным и приемлемы.

Клинические примеры компенсации дефицита мягких тканей за счет дополнительного использования розовой керамики

В случае наличия у пациента протезов с винтовой фиксацией, опирающихся на имплантаты, и при этом состоящих из двух или более единиц коронок, для компенсации дефицита мягких тканей может понадобиться использования розовой керамики. Такой подход является лишь частью комплексного лечения подобных нарушений у пациентов с мостовидными протезами и опорой на имплантатах, который также предполагает проведения определенных хирургических вмешательств. Иногда добавление только небольшого количества розовой керамики может значительно поспособствовать коррекции внешнего эстетического профиля. Большинство авторов, работающих над разработкой принципов применения розовой керамики, согласны с тем, что данный алгоритм является приемлемым в условиях коррекции десневой составляющей эстетики в зоне многоюнитных протезов, опирающихся на титановые элементы. При этом розовая керамики может быть использована по краю зенита коронок по всей длине протезов. Расширение области применения розовой керамики поверх участков имитации дистального и медиального сосочков ограничивает дальнейшие возможности для поддержки адекватного уровня гигиены в периимплантатной области.

Типичный клинический пример использования розовой керамики представлен ан фото 4a-f. Через два месяца после установки дентального имплантата в области 23 зуба у 46-летнего пациента, на него был зафиксирован протез, состоящий из двух коронок. Таким образом удалось восстановить как область дефекта, так и избежать проблемы формирования сосочка между двумя одиночными коронками (фото 4а). Для обеспечения надлежащей прочности конструкции, была несколько увеличена металлическая часть протеза с ее максимально возможным позиционированием в нёбном направлении (фото 4b). Кроме того, между штучными коронками была сформирована достаточно долгая совместная линия контакта, которую перекрыли порцией розовой керамики между реставрациями в области 22 и 23 зубов (фото 4с). Подобный подход помог добиться надлежащего эстетического результата (фото 4d), а данные рентгеновского снимка подтвердили адекватность позиционирования реставрации (фото 4e). Фото, полученное после лечения, подтверждает приемлемый результат комплексной реабилитации (фото 4f).

Фото 4a: Клиническая ситуация пациента 46 лет: на установленный имплантата планируется зафиксировать мостовидную контракцию замещающую дефект 22 и 23 зубов.

Фото 4b: Вид ортопедической конструкции на модели. Металлический профиль расширен в язычном направлении для укрепления протеза.

Фото 4c: С целью обеспечения эстетической коррекции дополнительно использовали порцию розовой керамики в области между коронками. При этом пришеечный профиль реставраций остается выпуклым, что облегчает гигиеническую очистку данной области Superfloss.

Фото 4d: Вид после фиксации конструкции: оптимальная эстетическая коррекция профиля.

Фото 4e. Рентгенограмма после лечения: стабильность окружающей костной ткани после винтовой фиксации супраконструкций.

Фото 4f: Внешний вид области вмешательства после привычной улыбки пациента.

Другой пример использования керамики изображен на фото 5а — h. Жалобы этой 48-летней пациентки сводились к наличию чёрного треугольника между центральными резцами, рецессии с вестибулярной стороны установленного на месте 11 зуба имплантата, и нарушению размерных параметров двух центральных зубов (фото 5а — с). Основываясь на анализе композитной репродукции, было принято решение изготовить две новые коронки с применением розовой керамики для закрытия области черного треугольника (фото 5d). Для достижения сбалансированного вида улыбки также было принято решение изготовить винир на вестибулярную поверхность центрального собственного резца. При этом с левой стороны для оптимизации размеров коронок было достаточно увеличить область режущего края, в то время как с левой необходимо было провести процедуру хирургического удлинения клинической коронки (фото 5е — f). Результат лечения изображен на фото 5g, а начальная ситуация до лечения на фото 5f.

Фото 5a: Клинический вид 48-летней пациентки, жалующейся на серьезную эстетическую проблему в переднем участке верхней челюсти. Жалобы касались объема, формы и цвета двух коронок на имплантатах в области 11 и 21 зубов, а также черного треугольника между ними.

Фото 5b: Вид под наклоном: обнажение части имплантата в области соединения с абатментом.

Фото 5c: Рентгенограмма до лечения: два имплантата в области 11 и 21 зубов, относительно стабильное состояние костной ткани.

Фото 5d: Чтобы достичь более гармоничного и сбалансированного профиля улыбки, план лечения предполагал изготовление двух новых коронок на имплантатах. Для коррекции эстетического профиля также использовали розовую керамику. Вид при примерке конструкций на модели.

Фото 5е: После фиксации новых коронок и винила в области13 зуба, была отмечена необходимость удлинения клинической коронки 22 и 23 зубов.

Фото 5f: Ситуация после хирургического удлинения коронок 22 и 23.

Фото 5g-h: Прямое сравнение ситуации до (5g) и после (5h) лечения. Удалось полностью откорректировать профиль улыбки пациента, путем восстановления области черного треугольника и модификации параметров размеров зубов.

Выводы

В случае незначительного или умеренного дефицита мягких тканей в периимплантатной области коррекцию эстетического профиля можно проводить посредством модификации дизайна протетических конструкций, адаптируя морфологические параметры штучной коронки. При этом нужно обеспечить адекватное позиционирование реставраций, при необходимости – контурирование определенных частей, смещение линий перехода, модификацию цвета на контактных и пришеечных участках. Все эти аспекты подробно излагаются в иллюстрированном клиническом случае (фото 6а-х). Однако при значительном дефиците мягких тканей, протокол лечения может потребовать использования розовой керамики для достижения клинически приемлемого результата. В этом контексте необходимо также учитывать положение индивидуальной линии улыбки пациента как важного параметра, влияющего на принятие решений. Наконец, необходимо обеспечить строгое соблюдение широко установленных принципов использования розовой керамики, не нарушая выпуклый профиль реставрации и обеспечивая доступ для поддержки адекватного уровня гигиены в периимплантатной области.

Фото 6a: Клиническая ситуация 45-летней пациентки: неравномерность профиля мягких тканей, наличие рецессии десен в области имплантата, установленного на месте 11 зуба, дефицит межзубного сосочка между центральными резцами, визуализация края коронки в области 22 зуба.

Фото 6b-c: Рентгенограммы области имплантата на месте 11 зуба: проблема позиционирования интраосальной опоры, наличие периапикального очага поражения в области 21 зуба.

Фото 6d: Рентгенограмма после удаления имплантата на месте 11 зуба и экстракции 21 зуба с последующей установкой двух новых имплантатов на уровне костного гребня.

Фото 6е: В момент снятия оттиска с имплантата с использованием подхода «открытой ложки» можно отметить заметный дефицит мягких тканей в области зубов 12 и 22 и прежде всего в папиллярной области.

Фото 6f: Вид провизорных конструкций с винтовой фиксацией с небной стороны.

Фото 6g: Формирование глубокого пришеечного профиля провизорных коронок на имплантатах с целью обеспечения возможностей для эффективного гигиенического ухода.

Фото 6h: Через четыре недели удалось добиться необходимого профиля мягких тканей, сформированного временными реставрациями. Для достижения максимального эстетического результата необходимо было обеспечить изготовление новых коронок на 12 и 22 зубы.

Фото 6i: Вид четырёх реставраций с вестибулярной стороны.

Фото. 6j: Вид новых четырёх реставраций с нёбной стороны.

Фото 6k: Учитывая наличие циркониево-керамической реставрации использовали титановую базу Variobase.

Фото 6l: Каркас из диоксида циркония, совместимый с титановой базой, был отмоделирован в компьютерном программном обеспечении.

Фото 6m — n: Сравнение двухкомпонентной титанокерамической реставрации до (6 м) и после (6n) применения провизорных коронок.

Фото 6o: Клиническая примерка реставрации на промежуточно этапе необходим для коррекции цвета и объёма во время спекания керамической массы.

Фото 6p — q: Вид реставраций с вестибулярной (6p) и небной (6q) сторон: коррекция параметров позиции и контакта.

Фото 6r: Рид реставраций после фиксации: коррекция эстетического профиля.

Фото 6s: Рентгенограмма после лечения: оптимальная адаптация реставраций.

Фото 6t: Компенсации эстетического дефекта удалось добиться за счет модификации: (i) положения и морфологии линий углов вестибулярных переходов, (ii) удлинения зон межзубного контакта и (iii) цветовой насыщенности пришеечных и контактных участков коронок (iv) формирования соответствующего профиля мягких тканей.

Фото 6u — v: Прямое сравнение клинической ситуации до (6u) и после (6v) лечения: заметное улучшение эстетического профиля.

Фото 6w — x: Прямое сравнение улыбки пациента до (6w) и после (6x) проведенного лечения.

Авторы:

Urs Belser (Guest Professor at the School of Dental Medicine, University of Bern, Швейцария)

German Gallucci (Head of the Division of Regenerative and Implant Sciences at Harvard School of Dental Medicine, США)

Kelvin Afrashtehbar (Research associate at the Division of Oral Health and Society Research, McGill University Faculty of Dentistry in Montreal, Канада)

Daniel Buser (Professor and Chairman of the Department of Oral Surgery and Stomatology at the School of Dental Medicine, University of Bern, Швейцария)