Каждому стоматологу в своей практике приходилось сталкиваться с такими клиническими ситуациями как: лечение перфораций, дефектов, возникших вследствие резорбции корня, пломбирование верхушечной части канала, закрытие верхушки несформировавшегося корня.

Возникает проблема выбора материала, адекватно отвечающего всем требованиям и условиям применения. Появление на стоматологическом рынке цемента ProRoot буквально произвело революцию.

«ProRoot» (Mineral Trioxide Aggregate, MTA) был разработан в университете Лома Линда (США, обладатель патента на разработку 2002 г. профессором кафедры эндодонтии M. Torabinejad).

Исследования материала выявили его соответствие требованиям, предъявляемым к идеальному материалу: биологическая совместимость, надежная герметизация, отсутствие воспаления в окружающих тканях, одонтотропное действие, регенерация пульпы, дентина, цемента, кости, единственный материал, на поверхности которого происходит цементогенез, высокая толерантность к влаге, высокая рентгеноконтрастность, время окончательного отверждения – 4 часа

Появилась возможность продлить срок службы естественных зубов. Например, при перфорации корня, независимо от давности ее возникновения, сократить сроки лечения зубов с несформированной верхушкой применяя метод апексификации.

На сегодняшний день материал проверен временем и можно говорить о положительных отдаленных результатах. МТА показал лучшие герметизирующие способности по сравнению с другими материалами.

Клинически MTA был использован в следующих процедурах:

• витальное покрытие пульпы,
• апексификация,
• закрытие перфорации корня,
• ретроградное пломбирование и восстановление резорбций корня.

Биологический метод лечения пульпита

Существует много подходов к процедуре прямого покрытия пульпарной камеры, которые заключаются как в прямом покрытии всякий раз, когда повреждена пульпарная камера, так и в применении эндодонтического лечения при ее повреждении.

Основными критериями выбора для проведения биологического метода лечения пульпита являются:

1. случайное вскрытие пульпы при механической обработке кариозной полости при лечении кариеса;
2. явления начинающегося пульпита или гиперемии пульпы при отсутствии жалоб на боли от температурных и химических раздражителей длительного характера (более 2-3 минут);
3. отсутствие жалоб на самопроизвольные боли в дневное и ночное время в настоящее время и в анамнезе;
4. отсутствие дискомфорта при накусывании на зуб;
5. отсутствие рентгенологически определяемых изменений в периапикальных тканях;
6. при объективном осмотре полости рта исключение патологии слизистой оболочки полости рта, генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени тяжести, пародонтального кармана в области зуба;
7. возраст пациента не старше 45 лет;
8. низкая интенсивность кариеса и хорошая гигиена полости рта.

Некоторые врачи являются сторонниками применения эндодонтического лечения для любой перфорированной кариозной пульпарной полости независимо от ее размеров или симптомов. Однако, как показывает клинический опыт, некоторые кариозные повреждения можно успешно вылечить при помощи прямого покрытия пульпарной камеры. Залогом успеха является постановка правильного диагноза. Покрытие пульпарной камеры является оперативным вмешательством, которое ставит своей целью сохранить жизнеспособность зуба и стимулировать в нем образование третичного дентина.

Многие врачи по причине разочарования или незнания прибегают к использованию старых методик вместо применения новейших исследований и материалов, которые могут стать лучшей альтернативой для их пациентов.

Затраты, связанные с консервативным покрытием пульпы, в отличие от эндодонтического лечения, являются менее дорогостоящими, требуют меньшего количества времени на проведение и более приемлемы для пациента.

Существует два варианта частичной некрэктомии кариозных тканей. Первый из них, наиболее часто используемый сегодня врачами, представляет собой одношаговый подход, который выполняется за одно посещение пациента, но имеет более высокую вероятность неудачного результата. Имеются исследования авторов, которые позволяют оставлять участки кариозного дентина при одношаговой методике. Вариант, при котором в целях сознательного предотвращения перфорации пульпарной камеры оставляют слой кариозного дентина и накладывают защитную повязку, известен под названием непрямого покрытия пульпарной полости. Второй вариант, более эффективный состоит из двух этапов, которые включают установку временной пломбы во время первого посещения после частичного удаления кариозного дентина. Во время повторного приема,порой несколькими месяцами позже завершают установкой постоянной пломбы.

Толщина слоя поврежденного дентина может составлять 1 мм, из-за чего бывает трудно отличить один вид дентина от другого. Некоторые врачи и исследователи предлагают использовать раствор кариес-индикатора, химическая структура которого, связывается с денатурированным коллагеном патологического дентина Тем не менее врач должен работать с максимальной осторожностью, чтобы не повредить пульпарную камеру во время некрэктомии патологического околопульпарного дентина.

За последние 10 лет было представлено большое количество материалов и препаратов для прямого и непрямого защитного покрытия пульпы. В своем недавнем докладе о клиническом испытании, проведенном ИНИС Hilton в соавторстве с другими специалистами в 2013 году оценил и сравнил вероятность наступления благоприятного исхода при прямом покрытии пульпарной полости постоянных зубов МТА (Минерал Триоксид Агрегатом) и CaOH (гидроксидом кальция) со значительно более высокой вероятностью неудачного лечения последним.

Материалы на основе МТА используемые в качестве базисной прокладки на поврежденный дентин, применяемый в процессе прямого покрытия пульпы, продемонстрировали свою пригодность и поэтому рекомендуются к применению

В течение некоторого времени в качестве материалов для защитного покрытия пульпы исследовались и применялись адгезивы. Их использование позволило бы сэкономить время и расходы, но, к сожалению, они являются токсичными для клеток пульпы, что снижает регенерацию, приводит к возникновению хронического воспаления.

Во время проведения прямого покрытия пульпарной полости продезинфицируйте полость и остановите кровотечение 2% хлоргексидином, стерильным физиологическим раствором или гипохлоритом натрия. Используйте МТА совместно с базисной прокладкой из стеклоиономера обеспечьте хорошую герметичность реставрации в условиях раббердамной изоляции. Кстати, раббердам — это английский термин заслонки, а коффердам — немецкий. В этом разница.

Во второе посещение (через 7-10 дней) проводите контроль электровозбудимости пульпы и при отсутствии отрицательной динамики закончите реставрацию зуба с использованием фотокомпозита Контрольный осмотр повторяйте через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца с обязательным проведением ЭОД и прицельной рентгенограммы.

1. Разрыв апикального отверстия
2. Продольная перфорация стенки корневого канала
3. Апикальная перфорация стенки корневого канала

Апексогенез

Лечение, основанное на сохранении витальности пульпы, является терапией выбора в незрелых зубах (неполном развитии апексов). Одной из наиболее распространенных техник достижения этих целей признана апексификация.

Апексогенез определяется как терапия на витальной пульпе незрелых зубов, которая позволяет продолжить формирование корня и закрытие апекса.

Постоянные незрелые зубы у детей положительно отвечают на направленный апексогенез. Данное правило сохраняется и в кариозных зубах и в зубах после травмы, но только при быстром и тщательно проведенном лечении. Целью в таких случаях является лечение пульпы до ее некротизации. После наступления некротизации терапия приобретает более сложный для доктора вид. Если пульпа остается витальной, а апексы открытыми, то процедура апексогенеза является преимущественной перед эндодонтическим лечением.

Апексификация

Для стимуляции образования апикального барьера из твердых тканей в постоянных зубах с несформированными верхушками корней и некротизированной пульпой

Перфорация корня и области бифуркации

Предпосылками к возникновению перфораций дна и стенок полости зуба являются:

• смещение оси зуба в язычном, либо в щечном направлении;
• уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности или отложения большого количества заместительного дентина;
• эндодонтическое лечение зуба через искусственную коронку.

Так, например, при трепанировании резца или клыка перфорация стенки полости зуба на уровне шейки возникает вследствие препарирования без учета положения зуба.

Клинически перфорации дна или стенок зуба проявляются в виде характерного «проваливания» инструмента, кровотечения и резкого болевого ощущения у пациента в случае лечения без анестезии. Прикосновение зондом в месте свежей перфорации также вызывает острую боль. Важно отметить, что для более точной диагностики перфорации следует применять апекслокатор и получить рентгеновский снимок.

При лечении перфораций дна полости зуба наиболее важными факторами являются локализация перфорации и время, прошедшее с момента ее образования до закрытия. Наилучший прогноз отмечается в тех случаях, если перфорация закрыта немедленно, что позволяет свести к минимуму травмирование и инфицирование окружающих тканей. Наиболее неблагоприятная локализация перфорации — в области фуркации корней. Практически любая перфорация в этой области приводит к деструкции периодонта.

Кроме того, немаловажным фактором является размер перфорации. Лечение зубов с перфорациями корня является наименее предсказуемым. Иногда удается сохранить зуб в качестве необходимого элемента зубного ряда лишь на некоторое время, а затем приходится его удалять. Поэтому актуальной является профилактика возникновения перфораций.

Врач-стоматолог должен предупредить пациента о возникновении возможных осложнений. К ним относится: перфорация дна полости зуба или корневого канала. В случае возникновения перфорации зуба или диагностирования перфорации, осложненной хроническим периодонтитом, врач должен информировать пациента обо всех имеющихся способах лечения.

Компания «НКФ Омега-Дент» выпустила материал для устранения дефектов корневых каналов «Канал МТА»

Показания:

• ретроградное пломбирование верхушки зуба;
• устранение перфораций корня;
• устранение перфораций дна полости зуба;
• апексификация;
• устранение внутренней и внешней резорбций корня;
• пломбирование верхушечной части канала;
• лечебно-изолирующее покрытие пульпы

Некоторые советы по использованию материала «Канал МТА»:

Осторожное замешивание сделает материал более покладистым в применении.

Смешивайте материал с жидкостью в течение приблизительно 1 минуты, чтобы убедиться в том, что все частички порошка увлажнены

Можно добавить 1-2 капли, чтобы замешать материал до кремообразной или «мокрого песка» консистенции. Недостаточное или излишнее количество жидкости может снизить прочность отвержденного материала.

В случае, если вам необходимо больше рабочего времени, покройте замешанный материал влажной марлей, чтобы избежать испарения.

Мой практический совет:

Сделайте в пластиковой пластинке для замешивания тонкой фрезой углубление на длину корневого канала и нужной вам глубиной — удобно замешать материал в этой бороздке и получившуюся «колбаску» ввести на зонде или плагере в канал. Конденсировать можно стерильным ватным влажным шариком.

«Канал МТА» идентичен американскому материалу «ProRoot», но стоит в 10 раз дешевле, на это стоит обратить внимание.

Успехов в жизни и работе, уважаемые Коллеги!