Основная причина апикального и перирадикулярного периодонтита – микробная инвазия в заапикальное пространство. Таким образом, цель эндодонтического лечения состоит в том, чтобы предупредить микробную контаминацию в системе корневого канала, а также в очистке его пространства от уже имеющихся микроорганизмов. Контроль за качеством эндодонтического вмешательства проводят по данным клинического осмотра и рентгенологической диагностики. Часто заблуждение состоит в том, что эндодонтическое лечение предусматривает вмешательство в структуру канала, возможное повторное вмешательство, и при неуспешности двух предыдущих – проведение процедуры апикальной хирургии. Но, сохранение витальности пульпы – это тоже эндодонтия, ведь здоровая пульпа – это залог здорового состояния периодонта. Таким образом, покрытие пульпы и проведение пульпотомии – это неотъемлемые составляющие эндодонтической практики. Лечение корневого канала включает две фазы: фазу контроля микробной контаминации (инструментальная обработка, ирригации, назначение препаратов) и фазу восстановления (пломбирования эндодонтического пространства). В эндодонтии существует лишь один вид материалов, идеально подходящий для использования в обеих этих фазах – биокерамика, которая уже много лег успешно применяется в стоматологии.

Определение биокерамики

Биокерамика является подвидом керамических материалов, которые разработаны специально для медицинских и стоматологических целей. Она состоит из алюминия и циркония, биоактивного стекла, покрытий и композита, гидроксиапатита, резорбируемого кальций фосфата и рентгенконтрастных частиц стекла. Биокерамика широко применяется при восстановлении суставов, для биопокрытий имплантатов, и в качестве резорбируемых мембран, которые поддерживают определенный объем необходимого пространства на протяжении ограниченного периода времени.

Биокерамика классифицируется на:

• биоинертную – не вступает во взаимодействие с биологическими системами;
• биоактивную – стойкую в тканях, которая отличается наличием взаимодействий на границе интерфейса с окружающими тканями;
• биорезорбируемую — растворимая или рассасывающаяся, которая в конечном итоге включается в структуру тканей.

В настоящее время существует много представителей биокерамики, которые используются в стоматологии и медицине. Керамика на основе алюминия и циркония является биоинертной и применяется в ортопедии. Биоактивная стеклокерамика доступна в стоматологии под разными брендовыми именами, а пористая керамика по типу кальций фосфата часто используется для восстановления костных дефектов. Отдельные представители биокерамики, по типу таковой на основе силиката кальция (минерал триоксид агрегат [MTA], ProRoot MTA Root Repair, Dentsply Sirona) или на основе биоагрегата (DiaRoot BioAggregate, DiaDent) также использовались в стоматологии в качестве материалов для восстановления дефектов в структуре корня и для апикального выполнения эндодонтического пространства.

Свойства эндодонтической биокерамики

Эндодонтическая биокерамика не чувствительна к влаге и контаминации кровью, то есть качество ее применения не зависит от техники выполнения процедуры. Она также размерно стабильна, и при затвердевании несколько расширяется. В своем стабильном состоянии биокерамика очень твердая и идеально уплотнена, при этом не растворяется на протяжении долгого периода времени, обеспечивая, таким образом, профилактику микроподтекания. В ходе затвердевания рН материала повышается до 12 в результате реакции гидратации. В процессе таковой сначала образуется кальций гидроксид, который после растворяется на ионы кальция и гидроксила. Высокое рН материала в ходе затвердевания обеспечивает его антибактериальные свойства. В стабильном состоянии материал является не только полностью биосовместимым, но и биоактивным. При контакте биокерамики с окружающими жидкостями происходит высвобождение кальций гидроксида, который может взаимодействовать с фосфатами в составе жидкостей и обеспечивать формирование гидроксиапатита. Данные свойства материала можно категоризировать как индуктивные по отношению к окружающим твердым тканям. Учитывая все это, очевидно, что биокерамика является материалом выбора для перекрытия пульпы, выполнения пространства после проведения процедуры пульпотомии, восстановления дефектов корня в результате перфораций, заполнения эндодонтического пространства и обтурации зубов с несформированным корнем для индукции процесса апексификации.

Доступные биокерамики в эндодонтии

MTA

Немногие клиницисты понимают, что оригинально MTA является классическим биокерамическим материалом с добавлением некоторых тяжелых металлов. Он характеризуется всеми свойствами биокерамики, включая высокий уровень рН при затвердевании, биосовместимость и биоактивность, а также идеальные параметры уплотнения. Однако материалу присущи и некоторые недостатки. Время затвердевания составляет около 3 часов. В ходе его приготовления материал нужно замешивать, что увеличивает его расход. Как серый, так и белый МТА окрашивают дентин, очевидно из-за наличия в их структуре тяжелых металлов, или же из-за включения пигментов из крови в ходе процесса затвердевания. Также МТА довольно трудно вносить в узкие каналы. Для коррекции всех этих недостатков МТА постоянно модифицируется, но всякие изменения влияют также и на его начальные почти идеальные химические и физические характеристики.

Biodentine

Biodentine (Septodont) считается представителем второго поколения биокерамики. Его характеристики аналогичны МТА, и, таким образом, он может использоваться по всем тем же показаниям, что и МТА. Однако, в отличие от МТА он затвердевает гораздо быстрее (10-12 минут), и по своей плотности более приближается к показателям дентина. Недостаток материала состоит в форме его доставки: подача биодентина возможна лишь на протяжении 30 секунд из капсулы, и как правило используемый объем в большинстве случаев меньше того, который находиться в капсуле

Предварительно смешанные биокерамики

Предварительно смешанные биокерамические материала доступны лишь в Северной Америке и представлены EndoSequence BC Sealer, EndoSequence BC RRM (Root Repair Material, в форме пасты из шприца) и EndoSequence BC RRM-Fast Set Putty. Все эти три материала сходны по химическому составу (силикат кальция, оксид циркония, оксид тантала, одноосновные фосфаты кальция и наполнители), и обладают отличными механическими и биологическими свойствами, а также ими достаточно легко работать. Они являются гидрофильными, нерастворимыми, рентгеноконтрастными, не содержат алюминия, отличаются высоким pH и требуют влаги для отверждения. Рабочее время BC Sealer и BC RRM составляет более 30 минут, а время отверждения в нормальных условиях – около 4 часов, в зависимости от количества доступной влаги. Недавно представленный на рынке EndoSequence BC RRM Fast-Set Putty обладает всеми свойствами, описанными выше, но отличается более коротким временем отверждения (приблизительно 20 минут). Данный материал подходит для закрытия перфораций, ретроградного пломбирования и перекрытия витальной пульпы. BC Sealer по сути является единственным чистым биокерамическим материалом, который доступен конкретно в форме эндодонтического силера. По своему химическом составу он не отличается от других предварительно смешанных биокерамиков, однако при этом он менее вязкий, что делает его консистенцию идеальной для уплотнения в корневых каналах. Он может быть использован с гуттаперчевыми штифтами, импрегнированными слоем биокерамических наночастиц. При этом гуттаперча играет еще и роль носителя силлера (фото 1 — 3), таким образом BC Sealer может достичь системы канальцев в апикальной части корня (фото 4 — 5).

Фото 1. Заполнение эндопространства биокерамикой: срез на расстоянии 0,5 мм от апекса.

Фото 2. Заполнение эндопространства биокерамикой: срез на расстоянии 1,5 мм от апекса.

Фото 3. Заполнение эндопространства биокерамикой: срез на расстоянии 3,0 мм от апекса.

Фото 4. Рентгенограмма зуба до заполнения корня биокерамикой.

Фото 5. Рентгенограмма зуба после заполнения корня биокерамикой.

Связь данных гуттаперчевых штифтов и биокерамического силлера обеспечивает максимальное уплотнение эндопространства, таким образом, минимизируя риск развития потенциального микроподтекания. При необходимости повторного лечения та же гуттаперча служит путеводной нитью для прохождения канала. На сегодняшний день проведено более 50 исследований, доказывающих эффективность применения предварительно смешанных биокерамиков. Недавнее исследование, сравнивающее результаты апикоэктомии с ретроградным пломбированием MTA и биокерамическом аналогом на собаках, показало, что биокерамика позволила достичь немного лучшего результата вмешательства, очевидно, благодаря своим адаптированным манипуляционным свойствам.

Показания и примеры клинических случаев

Прямое и непрямое покрытие пульпы

Исторически сложилось так, что поначалу эндодонтисты не рекомендовали проводить никаких манипуляций в области интактной пульпы кариозно пораженных зубов. Но исследования, проведенные в 1970-х годах, показали, что с пульпой при глубоких кариозных полостях все-таки нужно что-то делать. Первые результаты подобных вмешательств не были достаточно успешными, поскольку после покрытия пульпы кальцием врачи использовали амальгаму в качестве основного реставрационного материала корональной части. Логично, что микроподтекания, которые развивались на границе интерфейса амальгамы и зуба, негативно влияли и на кальцийсодержащую прокладку. В отдельных случаях врачи отметили эффект кальцификации каналов, в иных же – некроз пульпы и развитие периодонтита. Ясно было одно: надо было что-то менять. Новые исследования и наблюдения серии клинических случаев показали, что если используемое основание является антибактериальным (например, гидроксид кальция), и после отверждения обеспечивает хорошее уплотнение и стабильность, то независимо от того, покрывалась пульпа прямо и непрямо, прогноз подобного вмешательства является благоприятным. У людей молодого возраста подобный вид терапии должен рассматриваться как лечение выбора.

Клинический случай 1: прямое покрытие пульпы

На фото 6 показана рентгенограмма зуба № 19 до лечения с наличием кариозного поражения у 20-летнего пациента. Диагноз обратимого пульпита был поставлен на основании анализа анамнеза и данных клинического осмотра. После выполнения анестезии и препарирования было отмечено обнажение пульпы (фото 7), область которой перекрыли BC RRM-Fast Se (фото 8). После полного отвердения BC RRM-Fast Se, дефект восстановили композитом и провели контрольную рентгенографию (фото 9). Через 6 месяцев зуб не проявлял никакой симптоматики, и по данным диагностики оставался витальным. Рентгенологических признаков патологии не отмечалось (фото 10).

Фото 6. Рентгенограмма 19 зуба со значительным кариозным поражением.

Фото 7. Вид зуба после удаления кариозного очага.

Фото 8. Прямое покрытие пульпы биокерамикой BC Putty.

Фото 9. Рентгенограмма зуба после покрытия пульпы биокерамикой.

Фото 10. Рентгенограмма зуба через полгода после покрытия пульпы биокерамикой.

Клинический случай 2: Пульпотомия

В этом случае зуб в ходе диагностики был витальным, однако демонстрировал признаки необратимого пульпита. Лечение с проведением полной пульпитомии было выбрано для улучшения прогноза функционирования оставшейся части пульпы. На рентгенограмме до лечения можно обнаружить кариозный очаг в области 11 зуба, а также незначительное расширение периодонтальной связки. Полная пульпотомия проводилась с использованием материала BC putty (фото 12). После отверждения материала была выполнена композитная реставрация и контрольная рентгенограмма. Через 1 год после лечения зуб не демонстрировал никаких симптомов, а на рентгенограмме были отмечены признаки продолжения развития корня (фото 13) в условиях здоровых периодонтальных тканей. Следов кальцификации в резидуальной части пульпы отмечено не было (таковые часто формируются при использовании гидроксида кальция). Рентгенограмма, полученная в области противоположного зуба, продемонстрировала сходную степень развития корня (фото 14).

Фото 11. Рентгенограмма зуба до лечения.

Фото 12. Рентгенограмма зуба после выполнения пульпотомии.

Фото 13. Рентгенограмма зуба через 1 год после пульпотомии.

Фото 14. Вид зуба с противоположной стороны (для сравнения).

Клинический случай 3: Апикоэктомия и ретроградное пломбирование

Пациент обратился за помощью с клиническими симптомами и рентгенографическими признаками постэндодонтических нарушений (фото 15). Было установлено, что выступ в области мезиальных каналов препятствует благоприятному прогнозу повторного эндодонтического лечения, и, таким образом, было принято решение провести процедуру апикоэктомии. В ходе проведения вмешательства был обнаружен перешеек между двумя основными каналами зуба (фото 16). Ретроградное пломбирование проводили как в области основных каналов, так и в области перешейка посредством BC RRM-Putty (фото 17). В ходе 20-месячного мониторинга никаких нарушений в пролеченном зубе зарегистрировать не удалось (фото 18).

Фото 15. Рентгенограмма до лечения.

Фото 16. Вид после апикоэктомии.

Фото 17. Заполнение перешейка после апикоэктомии.

Фото 18. Рентгенограмма через 20 месяцев после заполнения ретропространства BC Putty.

Обтурация корневого канала

Исторически обтурация корневого канала является наименее прогнозируемым эндодонтическим вмешательством. Обычно для этой процедуры врачи используют филеры (серебряные или гуттаперчевые штифты) и силеры, которые помогают добиться надлежащего уплотнения. Традиционные герметики сжимаются в объеме при отверждении, и со временем вымываются. Отдельные их представители характеризуются наличием адгезии к дентину, но не к филлеру. Для минимизации данного эффекта и уменьшения риска образования микрозазора подходы к обтурации канала продолжали модифицироваться. С этой целью были разработаны методы холодной латеральной и горячей вертикальной конденсации. Но при этом латеральная холодная конденсация гуттаперчи характеризуется чрезмерной диспозицией силера в области дополнительных канальцев, в то время как для горячей вертикальной конденсации необходимо удалить чрезмерное количество коронального дентина для продвижения наконечника плаггера на расстояние 4 мм от апекса. Кроме того, после нагревания гуттаперчи и при охлаждении она сжимается даже больше, чем обычный герметик. Все это повышает риск повторной бактериальной контаминации.

BC Sealer, являясь предварительно замешанным продуктом-биокерамиком, характеризуется отменной консистенцией для использования в качестве силера. Уровень его рН является максимально высоким, для отверждения он требует влаги, а его размерной стабильности можно только позавидовать – что еще надо для хорошего эндодонтического герметика? Негативного влияния со стороны крови или воспалительного экссудата на BC Sealer не доказано, что позволяет использовать его в разных клинических условиях. Учитывая стабильность керамики, возможно использовать его толстыми слоями, не боясь вымывания и усадки. Филер в системе с биокерамикой используется только в качестве помпы для доставки филера в область апекса. Кроме того, для установки биокерамики не требуется чрезмерного удаления тканей дентина, и такое вмешательство, по сути, является мини-инвазивным. Дополнительным преимуществом системы является то, что теперь для биокерамики разработаны специальные гуттаперчевые штифты, импрегнированные наночастицами той же биокерамики, таким образом, обеспечивая их надежную связь (фото 19 — 21).

Фото 19. Рентгенограмма до лечения: апикальный периодонтит.

Фото 20. Рентгенограмма после лечения.

Фото 21. Вид через 5 лет после лечения.

Авторы:

Martin Trope, DMD

Gilberto Debelian, DMD, PhD