Конусно-лучевая лучевая компьютерная томография (КЛКТ) обеспечивает получение трехмерных изображений челюстей, а также лицевого скелета в целом, с помощью которых мы можем объективно оценить взаимоотношение разных анатомических структур. Применение КЛКТ в эндодонтии предполагает проведение диагностики периапикальных дефектов костной ткани, оценку внутренней и внешней форм резорбции корней зубов, идентификацию вертикальных переломов корней, визуализацию и локализацию перфораций, верификацию корневых каналов, а также все возможности для планирования лечения в ходе комплексной стоматологической реабилитации пациента.

Размер поля обзора (FOV) может варьировать в зависимости от возможностей КЛКТ-аппарата от 3-4 см до 20 см. Как правило, разрешение изображений больших FOV ниже по сравнению с разрешением FOV меньшего размера. В эндодонтической практике FOV следует ограничивать конкретной областью интереса, включающей исследуемый зуб (или зубы) и окружающие его структуры. В недавнем отчете был описан опыт использования КЛК в ходе эндодонтического лечения кальцифицированных каналов. В подобных случаях КЛКТ является полезным для оценки объема кальцификации, что в конечном счете влияет на выбор определенного алгоритма лечения. В другом исследовании было описано возможность использования КЛКТ с небольшим полем съемки для первичной идентификации кальцифицированных корневых каналов еще до начала лечения, однако данная техника пока что еще не была подтверждена в соответствующих клинических условиях.

В данной статье будет описан метод идентификации труднопроходимых корневых каналов с признаками кальцификации, в ходе реализации которого в качестве рентгенконтрастных маркеров использовали гуттаперчевые штифты. Исходя из позиции данных маркеров и их соотношения с устьями каналов, проводилось исследование остаточного пространства, в границах которого должно было проводиться эндодонтическое лечение.

Клинические случаи

Клинический случай 1

83-летняя пациентка была направлена с целью лечения правого второго премоляра нижней челюсти. В ходе клинического осмотра зуб реагировал на перкуссию и пальпацию. При этом зуб не демонстрировал признаков патологической подвижности, а результаты пародонтального зондирования не превышали показатели нормы. Данный зуб, покрытый коронкой, служил опорой для частичного съемного протеза. Предыдущий стоматолог пациентки зарегистрировал в документации факт предварительного развития у больной отека с правой стороны проблемного зуба, по причине которого ей были назначены антибиотики (аугментин 625 мг три раза в день в течение 1 недели). Данные рентгенографии продемонстрировали облитерацию корневого канала и наличие периапикального очага поражения (фото 1 (а)). В анамнезе пациентки отмечался факт перорального приема бисфосфонатов (Fosamax 70 мг один раз в неделю в течение 10 лет). Исходя из клинических признаков и результатов рентгенографии, был поставлен диагноз некроза пульпы и симптоматического апикального периодонтита. Пациентке были предложены разные методы лечения, включая эндодонтическое вмешательство с или без замены имеющейся протетической реставрации. В конце концов она согласилась на проведение эндодонтического лечения через коронку, поскольку не желала заменять старую зафиксированную конструкцию. После этого пациентка подписала информированное согласие на лечение.

Фото 1: Последовательность лечения 45 зуба. (a) Рентгенограмма до лечения.

После проведения анестезии 4% септокаином с концентрацией адреналина 1: 100 000 (Ubistesin Forte, 3M ESPE) и изоляцией рабочего поля посредством коффердама (Hygenic Dental Dam, Coltene Whaledent), провели препарирование зуба через коронку. В области камеры пульпы были обнаружены признаки кальцификации, по причине которых не удалось верифицировать устья каналов даже при использовании увеличительной аппаратуры. С целью оптимизации процесса поиска устьев каналов использовали ультразвуковой скейлер, которым препарировали ткани зуба, но данный подход оказался безуспешным. После этого на глубину препарирования устанавливали фрагменты гуттаперчевого штифта диаметром 0,5 мм, в месте, где приблизительно должно было находится устье канала, а затем проводили уплотнение гуттаперчи (фото 1 (b)). Поверх гуттаперчи размещали ватный валик, смоченный гипохлоритом натрия, а отверстие доступа закрывали слоев временного материала Cavit G (3M ESPE) в 4 мм.

Фото 1: Последовательность лечения 45 зуба. (b) Рентгенограмма в ходе лечения с установкой гуттаперчевых маркеров.

На следующем этапе пациентку направляли на КЛКТ-исследование с ограниченным полем съемки (Morita 3D Accuitomo 170, J. Morita MFG Corp.). Корональный срез КЛКТ продемонстрировало, что устье канала находилось более щечно и корональнее на 1,46 мм от точки уплотнения гуттаперчи (фото 1 (c)).

Фото 1: Последовательность лечения 45 зуба. (c) Корональный срез КЛКТ с гуттаперчевым штифтом.

В ходе второго визита материал для временной пломбировки удаляли, проводили дополнительное ультразвуковое препарирование несколько боле щечно от точки локализации гуттаперчи, что предварительно была определена на полученных томографических срезах. Микробор № 10 / .04 (Dentsply Maillefer) вводили в область устья канала, расположенного вдоль щечной стенки, после чего дополнительно подтверждали местоположение канала при помощи апекслокатора (Root ZX II, J. Morita MFG Corp.). Механическая обработка эндопространства проводилась с использованием адаптированной эндодонтической системы (RaCe, FKG Dentaire SA) до достижения размера файла 40/04. В качестве ирриганта использовали 2,5% раствор гипохлорит натрия. Канал заполняли гуттаперчей и эпоксидным силлером (AH Plus, Dentsply Maillefer) согласно техники вертикального уплотнения. Полость доступа перекрывали композитной реставрацией, и в конце лечения проводили контрольную процедуру рентгенографии (фото 1 (d)). Учитывая преклонный возраст пациентки, обеспечить ежегодный мониторинг за состоянием пролеченного зуба так и не удалось.

Фото 1: Последовательность лечения 45 зуба. (d) Рентгенограмма после лечения.

Клинический случай 2

47-летняя пациентка была направлена на повторное лечение первого моляра нижней челюсти справа. В ходе клинического осмотра никаких симптомов обнаружить не удалось. Зуб был функционально стабильным, пародонтальных карманов во время зондирования обнаружено не было. Рентгенологическое обследование подтвердило факт предыдущего эндодонтического лечения, в ходе которого канал обтурировали серебряным штифтом, при этом в периапикальной области уже отмечались патологические изменения. Медиальные каналы были облитерированы и не визуализировались на рентгенограмме (фото 2 (а)). Таким образом был поставлен диагноз бессимптомного периапикального периодонтита. Пациентке было предложено провести повторное эндодонтическое лечение зуба с заменой имеющейся композитной реставрации на коронку. После получения согласия врач приступит к лечению.

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (a) Рентгенограмма до начала лечения.

После выполнения анестезии 4% раствором септокаина с концентрацией адреналина 1: 100 000 (Ubistesin Forte, 3M ESPE) и изоляцией рабочего поля посредством коффердама (Hygenic Dental Dam, Coltene Whaledent), провели удаление композитной реставрации, а также эндодонтические пломбы с области мезио-лингвального и дистального каналов. Однако, обнаружить устье мезиощечного канала под микроскопом так и не удалось. Для дополнительного препарирования в области прогнозированного размещения устья мезиощечного канала использовали ультразвуковой скейлер. После ультразвукового препарирования на глубину приблизительно 1 мм обнаружить устье так и не удалось. После этого в отсепарированной области уплотнили часть гуттаперчевого штифта (фото 2 (b)), прикрыли ее ватным шариком смоченным гипохлоритом, и временно закрыли полость доступа 4 мм материала Cavit G (3M ESPE).

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (b) Клинический вид позиционирования гуттаперчи в области предположительного размещения мезио-щечного канала.

Затем пациентку направили на КЛКТ исследование (Morita 3D Accuitomo 170, J. Morita MFG Corp.). Аксиальный срез КЛКТ продемонстрировал, что канал был расположен на 0,5 мм более щечно относительно местоположения гуттаперчевого маркера, при этом отмечались значительные признаки его кальцификации (фото 2 (c)). Кроме того, было обнаружено, что канал начинался на 2 мм глубже относительно уровня гуттаперчевого маркера (фото 2 (d)). На сагиттальном срезе также удалось подтвердить, что устье мезиощечного канала находиться на 0,5 мм мезиальнее рентгенконтрастного маркера (фото 2 (e)).

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (c) Аксиальный срез КЛКТ с гуттаперчевым маркером.

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (d) Аксиальный срез КЛКТ, сделанный на 2 мм глубже локализации гуттаперчевого маркера.

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (e) Сагиттальный срез КЛКТ с гуттаперчевым маркером.

В ходе повторного визита удалили временную пломбу, и провели препарирование пульповой камеры посредством ультразвука более щечно и мезиально относительно предварительно спозицинированного гуттаперчевого маркера. Для открытия устья использовали микробор № 10 / .04 (Dentsply Maillefer), ориентируясь на данные, полученные в ходе КЛКТ исследования. Наличие канала подтверждали с использованием апекс-локатора (Root ZX II, J. Morita MFG Corp.). Обработку канала проводили посредстовм специально разработанной эндодонтической системы (Race, FKG Dentaire SA) до достижения размера файла 35 / 0,4. В качестве основного ирриганта использовали гипохлорит натрия 2,5%. Канал обтурировали гуттаперчей и эпоксидным герметиком (AH Plus, Dentsply Maillefer) по технике вертикальной конденсации. Полость доступа восстановили композитным материалом, а качество проведенной манипуляции проверяли посредством выполнения контрольной рентгенограммы (фото 2 (f)). Мониторинг за пациентом осуществлялся путем ежегодных осмотров с обязательным проведением рентгенографии в области пролеченного зуба. Через два года зуба не демонстрировал никаких симптомов, а область периапикального поражения была полностью восстановлена (фото 2 (g)).

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (f) Рентгенограмма после лечения.

Фото 2: Последовательность лечения 46 зуба. (g) Рентгенограмма через два года наблюдения.

Клинический случай 3

55-летний мужчина был направлен с целью лечения правого верхнего третьего моляра. Врач, который направлял пациента на лечение, отметил наличие у него симптомов на надкусывание, и в качестве немедленного лечения вскрыл пульповую камеру и запломбировал ее материалом для временной пломбировки. Зуб планировалось использовать в качестве опорного для несъемного частичного протеза. В ходе клинического осмотра никаких симптомов на перкуссию и ли пальпацию обнаружено не было. Признаков пародонтального поражения или чрезмерной подвижности зуба также не было обнаружено. После проведения рентгенографии удалось верифицировать облитерацию каналов и наличие области периапикального поражения (фото 3 (а)). По отмеченным признакам был поставлен диагноз бессимптомного необратимого пульпита. После получения письменного согласия врач приступил к лечению пациентки

Фото 3: Последовательность лечения 18 зуба. (a) Рентгенограмма до лечения.

После выполнения анестезии 4% септокаином с концентрацией адреналина 1: 100 000 (Ubistesin Forte, 3M ESPE) и изоляции области вмешательства посредством коффердама (Hygenic Dental Dam, Coltene Whaledent), провели удаление прежней реставрации с препарирование полости доступа. В камере пульпы были присущи признаки кальцификации, и устья корневых канало не удалось обнаружить даже с использованием микроскопа. Использование ультразвуковой насадки не помогло оптимизировать процесс идентификации корональных отверстий эндопространств. После этого два гуттаперчевых маркера были установлены в области предположительного размещения мезиощечного и небного каналов (фото 3 (b)).

Фото 3: Последовательность лечения 18 зуба. (b) Рентгенограмма с установленными гуттаперчевыми маркерами.

Маркеры перекрывали ватным шариком смоченным гипохлоритом, а поверх него устанавливали 4 мм слой материала Cavit G (3M ESPE). Пациента затем направили на КЛКТ обследование с ограниченным полем съемки (Morita 3D Accuitomo 170, J. Morita MFG Corp.). Аксиальный срез КЛКТ продемонстрировал, что устье небного канала размещалось в проекции предварительно уже спозиционированного гуттаперчевого маркера, в то время как устье мезиощечного канала находилось несколько более щечно относительно установленного маркера (фото 3 (c) и (d)).

Фото 3: Последовательность лечения 18 зуба. (c) Аксиальный срез КЛКТ с установленным гуттаперчевыми маркерами.

Фото 3: Последовательность лечения 18 зуба. (d) Аксиальный срез КЛКТ с установленным мезио-щечным гуттаперчевыми маркером.

Во время второго посещения удаляли временную пломбу, и проводили препарирование пульповой камеры ультразвуком ориентируясь на данные полученные в ходе КЛКТ исследования. Дальнейшую обработку проводили с использованием инструмента № 10 / .04 (Dentsply Maillefer), а подтверждение доступа к небному каналу подтверждали используя апекслокатор (Root ZX II, J. Morita MFG Corp.). Но устья щечных каналов обнаружить так и не удалось. Механическую обработку нёбного канала проводили с использованием эндодонтической системы (Race, FKG Dentaire SA) до размера файла 40 / 0,4, используя в качестве ирриганта 2,5% гипохлорита натрия. Обтурацию канала обеспечивали гуттаперчей и эпоксидным силлером (AH Plus, Dentsply Maillefer) техникой вертикальной конденсации. После этого зуба закрыли временной пломбой из Cavit G, и качество эндодонтического вмешательства проверяли путем проведения контрольной рентгенограммы (фото 3 (e)). Во время мониторинга за зубом в течении месяца он не демонстрировал никаких симптомов. На следующем этапе лечения пациента направили к стоматологу-ортопеду.

Фото 3: Последовательность лечения 18 зуба. (e) Рентгенограмма после лечения.

Обсуждение

Кальцификационные изменения в области пульповой камеры часто развиваются в результате реакции зуба на травму, которая провоцирует прогрессивное отложение твердых тканей в области эндопространства. В большинстве случаев степень кальцификации усугубляется коронально, сужаясь в направлении апекса канала. При значительной кальфицикации пульповой камеры и каналов усложняется этап подготовки устьем каналов и их идентификации, что в дальнейшем может спровоцировать развитие различных осложнений, вплоть до формирования перфораций. В данном исследовании для препарирования области пульповой камеры использовали ультразвуковые насадки, а оценка локализации каналов проводилась с использованием метода КЛКТ и гуттаперчевых рентенконтрастных маркеров. Вместо гуттаперчевых, могут использовать штифты Resilon (RealSeal, SybronEndo), поскольку последние являются более рентгенконстрастными. Для визуализации гуттаперчевого маркера на КЛКТ срезе его толщина должна быть не менее 0,5 мм. При проведение эндодонтического лечения зуба через коронку или реставрации, рентгенконтрастный маркер нужно позиционировать на 2 мм апикальнее цементно-эмалевой границы, поскольку из-за артефактов, ассоциированных с присущей реставрацией, будет сложно визуализировать положение маркера.

Описанная авторами методика позволяет измерять расстояние между гуттаперчевым ориентиром и точкой начала визуализации просвета канала. Таким образом, удается скорректировать процедуру препарирования, ориентируясь на результат КЛКТ исследования. С прогрессивным усовершенствованием технологий томографического исследования, в ближайшее время вероятно станет возможным дифференцировать разные уровни кальцификации по всей длине корневого канала. В литературе уже ранее сообщались различные методы идентификации положения устья корневого канала, при этом использование стоматологического микроскопа является приоритетным во всех клинических случаях. Знание и понимание анатомии и цветовых различий разных участков пульповой камеры и канала, также способствует лучшей верификации положения устьев. В качестве альтернативы можно проводить окраску дна пульповой камеры 1% метиленовым синим, проводить прицельные рентгенограммы в различных проекциях, контролировать появление «пузырящейся реакции» на гипохлорит натрия – все эти методы позволяют в некоторой мере лучше верифицировать топографию корональной части эндопространств.

Использование КЛКТ в сложных эндодонтических случаях может помочь клиницисту в достижении максимально прогнозированного результата лечения, однако применении такового всегда должно соответствовать принципу ALARA (As Low As Reasonably Achievable), чтобы минимизировать количество рентгенологического облучения на пациентов. Исходя из этого, клиницисты должны полностью понимать роль эффективной дозы облучения и ее связи с качеством изображения, таким образом оптимизируя подход к рентгенологическим и томографических методам диагностики.

В случаях, описанных в данной статье, прицельные рентгенограммы, как и использование микроскопа не обеспечило получение желаемых результатов, поскольку точной позиции устьев каналов с применением данных методов установить так и не удалось. Таким образом, использование КЛКТ являлось попросту необходимой мерой для успешного лечения кальцифицированных каналов. Кроме того, один из клинических случаев представлял необходимость лечения третьего моляра верхней челюсти, кальцификация канала которого была настолько сильно выражена, что полностью обнаружить их положение даже с использованием КЛКТ так и не удалось. Применение параметров ограниченного поля съемки позволяет снизить эффективную дозу облучения, обеспечивая при этом получение изображения высокого качества. Для получения более аргументированных данных относительно использования данного подхода в эндодонтической практике необходимо обеспечить проведения дальнейших уточняющих исследований.

Авторы: Spyros Floratos (Филадельфия, США), Maria-Elpida Miltiadous (Афины, Греция)