Клиническое использование системы эндодонтических файлов WaveOne Gold (Dentsply Sirona) уже обсуждалось в ранее опубликованных роботах, но в данной статье авторы хотели бы поделиться еще одним уникальным направлением, в котором данные инструменты являются крайне эффективными.

Согласно Lambrianidis, осложнения, которые могут возникнуть в ходе лечения каналов, нарушают последовательность этапов такового, а большинство подобных случаев в эндодонтической практике возникают именно из-за вины или невнимательности самих врачей-стоматологов. Самая распространенная ошибка, которая была отмечена в опыте врачей – это недостижение объективного параметра рабочей длины канала. Чаще всего такая ситуация возникает в результате формирования уступов в ходе инструментальной обработки эндопространства, или в результате блокировки проходимости канала корня посторонними предметами. Уступ представляет собой структурно-сформированное отклонение от исходной кривизны канала, которое непосредственно не связано с периодонтальной связкой, и по причине которого возникают осложнения при проходимости корневого канала эндодонтическими инструментами. В условиях ятрогенно-сформированных уступов обработка канала файлами осуществляется не на полную рабочую длину, таким образом, ограничивая возможности и для дальнейшей его ирригации, и для обтурации. В подобных условиях риск клинической неудачи лечения возрастает в несколько раз, и часто ассоциируется с дальнейшим формированием периапикальных патологий после эндодонтического вмешательства.

Цель данной статьи состоит в том, чтобы проиллюстрировать алгоритм эндодонтического лечения премоляров нижней челюсти, которые характеризуются изогнутой верхушкой корня, и сформированными ятрогенно уступами в эндопространстве в результате предварительно выполненных ятрогенных вмешательств.

Клинический случай

Пациентка, 45 лет, реагировала на перкуссию в области нижнего левого премоляра. На слизистой в области нижней левой губы также отмечалась парестезия. Она сообщила, что четыре месяца назад ей проводилось эндодонтическое лечение данного зуба, после чего его покрыли керамической коронкой. На периапикальной рентгенограмме было обнаружено, что зуб не был пройден на полную длину, а в области верхушки наблюдалось периапикальное поражение (фото 1).

Фото 1. Рентгенограмма проблемного второго премоляра нижней челюсти с признаками некачественно проведенного эндодонтического лечения и периапикального поражения.

На КЛКТ область поражения простиралась почти до пространства нижнего альвеолярного канала (фото 2). После тщательного изучения КЛКТ-срезов было обнаружено, что в начале апикальной части корня был сформирован уступ, который провоцировал обструкцию эндопространства за 5 мм от верхушки канала (фото 3).

Фото 2

a. Аксиальный томографический срез проблемного зуба: визуализация области поражения, которая почти достигает границы нижнечелюстного канала.

b. Сагиттальный томографический срез проблемного зуба: визуализация области поражения, которая почти достигает границы нижнечелюстного канала.

c. Корональный томографический срез проблемного зуба: визуализация области поражения, которая почти достигает границы нижнечелюстного канала.

Фото 3. По данным КПКТ-исследования было сделано предположение о наличие уступа за 5 мм до верхушки корня.

После выполнения анестезии и изоляции зуба, удалили прежний пломбировочный материал при помощи Endosolv E (Septodont) и Н-файла размером 15 (фото 4). После этого в канал вводили 10 К-файл, однако достичь полной рабочей длины так и не смогли (фото 5), поскольку образованный уступ ограничивал доступ к апикальной части канала. Файл ProTaper SX (Dentsply Sirona) использовали для предварительной обработки верхних двух третьих канала (фото 6), таким образом, удалось расширить эндопространство до таких размеров, чтобы в него можно было ввести предварительно изогнутые инструменты.

Фото 4. Материал из области канала удаляли с использованием Endosolv и Н-файла.

Фото 5. В ходе прохождения 10 К-файла было подтверждено наличие уступа.

Фото 6. ProTaper SX был использован для предварительного препарирования верхних двух третьих корня, чтобы обеспечить введение предварительно изогнутых файлов.

Такой подход также поможет более удобно модифицировать уже сформированную форму корневого канала. Файл 08 C + File, длиной 18 мм с предварительно сформированной кривизной на апикальных 2-3 мм инструмента использовали для обхода области уступа. Для регистрации позиции файла использовали стоппер (фото 7).

Фото 7. 08 C+ файл был использован для прохождения области кривизны.

Файл вводили в канал после заполнения его 6% гипохлоритом натрия (Chlor-Xtra, Vista Dental), так чтобы изогнутый наконечник был направлен к стенке канала напротив уступа. Небольшими вращательными движениями в сочетании с легкими «поднимающими движениями» пытались открыть доступ в области уступа. После нескольких попыток переориентации файла в разных положениях, предварительно изогнутый наконечник файла продвинулся вглубь примерно на 0,5 мм (фото 8). Файл немного отодвинули назад и потом снова вводили в канал. Данную процедуру повторяли несколько раз, благодаря чему удалось продвинуть инструмент еще на 2,5 мм (фото 9).

Фото 8. 08 C+ файл незначительно ротировали в канале, после чего изымали.

Фото 9. 08 C+ файл незначительно ротировали в канале, после чего изымали до тех пор, пока не удалось пройти еще 2,5 мм, после чего файл незначительно продвигали вперед-назад, чтобы нивелировать неровности стенок дентина.

Файл 08 C+ с верхушкой, спозиционированной апикальнее уступа, продвигали наполняющим движением, пытаясь снивелировать стенку канала, имеющую уступ. После этого файл C+ удаляли, проводили ирригацию, и приступали к обработке предварительно изогнутым файлом 08 K, который удалось продвинуть на 3 мм глубже, до следующего «уступа» (фото 10).

Фото 10.

а. Предварительно изогнутый 08 K-файл удалось продвинуть глубже на 3 мм до достижения очередной непроходимой точки;

b. рентгенограмма с введённым в канал 08 К-файлом, который достиг области кривизны.

Другой предварительно изогнутый C+ файл длиной 21 мм, был введен вместе с 6% раствором гипохлорита натрия. Инструмент продвигали очень аккуратно до ощущения явного сопротивления. По сути C + файл применяли для прохождения области кальцификации эндопространства. Данную манипуляцию проводили путем поворачивания файла по часовой стрелке (максимум до 90 градусов) с апикальным давлением, а затем против часовой стрелки. Это движение повторяли до тех пор, пока им не удалось пройти хотя бы 1,5 мм. После этого снова использовали предварительно изогнутый 08-K-файл по той же технике подзаводки часов, чтобы еще больше углубится до области апикального окончания. Обычно 08 K-файл может легко достичь верхушечного отверстия и полной рабочей длины в корневом канале, поскольку конусность данного инструмента на апикальных 4 мм составляет всего 2%. Для сравнения у файла 08 C+ данный параметр составляет 4,5%. В данном клиническом случае 08 K-файлом удалось достичь полной рабочей длины эндодонтического пространства.

Фото 11. C+ файл использовали для прохождения области кальцификации, после чего 08 К-файлом техникой подзаводки часов удалось углубиться еще на 2 мм.

На фото 12 изображена рентгенограмма, сделанная с 8 К-файлом, находящимся в канале. Результаты рентгенодиагностики подтвердили факт полного прохождения рабочей длины. Предварительно изогнутый 10 К-файл вводили на полную рабочую длину, и работали им вертикальными движениями, направленными извне канала с амплитудой в 1 мм. Амплитуду постепенно увеличивали до примерно 4 мм от рабочей длины (фото 13). Когда 10 K-файл чувствовался в канале свободно, после него использовали инструмент 13 Senseus ProFinder (Dentsply Sirona) (фото 14).

Фото 12.

а. Предварительно изогнутый 08 K-файл удалось продвинуть глубже еще на 1,5 мм;

b. Рентгенограмма, подтверждающая полное прохождения канала.

Фото 13. Обработку канала 10 К-файлом проводили до того момента, пока он свободно не перемещался в эндопространстве.

Фото 14. Обработку канала 13 Senseus ProFinder проводили до того момента, пока он свободно не перемещался в эндопространстве.

Была сделана попытка пройти ковровую дорожку, используя 10 К-файл на полную рабочую длину, но выполнить данную манипуляцию не удалось, поскольку в канале присутствовали нерегулярности структуры стенки канала (фото 15).

Фото 15. Для подтверждения ковровой дорожки снова использовали 10 К-файл, однако он застрял из-за неровностей дентина.

Было решено использовать технику, предложенную Jafarzadeh и Abbott. Данный алгоритм предполагает использование ручных файлов Greater Taper (GT) (Dentsply / Tulsa Dental), которые характеризуются в 3-6 раз большим сужением по сравнению с 2%-конусными ручными инструментами. Кончики ручных файлов Greater Taper (GT) были предварительно обработаны с помощью Endo Bender Pliers (Analytic Endodontics, Orange, CA), чтобы обеспечить прохождение области уступа. Инструмент ProGlider (21 мм) преобразовали в ручной файл, поместив для этого его в адаптер для файлов. Наконечник ProGlider предварительно также изгибали посредством Endo Bender Plierss (Analytic Endodontics, Orange, CA). После этого начали проводить им ручную инструментальную обработку по технике подзаводки часов, достигая при этом рабочей длины канала (фото 16).

Фото 16. ProGlider использовали в канале, пока он свободно не перемещался в эндопространстве.

После этого проводили ирригацию, рекапитуляцию верхушки корня и опять – повторную ирригацию эндопространства. Файлом WaveOne GOLD (Dentsply Sirona) небольшого размера проводили дальнейшее препарирование канала. При этом в исходном виде файл упирался в уступ, а в предварительно изогнутом – проходил проблемную область корня без каких-либо проблем. Наличие золота в WaveOne GOLD позволяет предварительно изогнуть инструменты, поскольку данный металл демонстрирует меньшую память формы по сравнению с обычными никель-титановыми или M-wire инструментами. Учитывая уровень кривизны на верхушке корня, было решено использовать файл WaveOne GOLD Small в ручном режиме, установив на нем специальный адаптер (фото 17).

Фото 17. WaveOne GOLD Small файл модифицировали для ручного применения для нивелировки области неровностей эндопространства.

Работа данным инструментом проходила посредством реципрокных движений (приблизительно 150 градусов против часовой стрелки и 30 градусов по часовой стрелке), и когда файл достигал ограничений в движении, его изымали, очищали, проводили ирригацию, рекапитуляцию и дополнительную повторную ирригацию канала. Такую поочередность действий повторяли до момента достижения полной рабочей длины канала (фото 18).

Фото 18. Обработка WaveOne GOLD Small проводилась реципрокными движениями до достижения рабочей длины.

В ходе всех этих манипуляций удалось полностью нивелировать область уступа, поскольку гуттаперчевый штифт WaveOne GOLD Small Gutta Percha Point достиг верхушки корня без каких-либо препятствий. Обработанный канал очищали еще при помощи раствора 17% ЭДТА, активированного в течение 1 минуты с помощью насадки EDDY Endo Irrigation Tip (VDW). Последняя приводится в действие ультразвуковым скейлером (Soniflex LUX 2000L, KAVO) (фото 19). Окончательной дезинфекции достигали путем активации 3,5% раствора нагретого гипохлорита натрия в течение 3 минут, используя для этого ту же насадку. Канал высушивали бумажными штифтами, обтурировали гуттаперчей, герметиком (Kerr) и Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply Sirona). На фото 20 продемонстрирован окончательный результат после лечения. На периапикальной рентгенограмме и КЛКТ-срезе через год после лечения были подтверждены положительные клинические результаты (фото 21-22).

Фото 19. Канал заполняли 17% ЭДТА, который активировали насадкой. Окончательную дезинфекцию проводили подогретым 3,5% раствором гипохлорита, активированного EDDY Endo Irrigation Tip.

Фото 20. Рентгенограмма сразу же после обтурации.

Фото 21. Рентгенограмма через год после лечения.

Фото 22

a. Аксиальный КЛКТ-срез через год после лечения.

b. Сагиттальный КЛКТ-срез через год после лечения.

c. Корональный КЛКТ-срез через год после лечения.

Обсуждение

Формирование уступа в ходе эндодонтического лечения не только усложняет протокол вмешательства, но и ставит под угрозу долгосрочный клинический прогноз пролеченного зуба. Неблагоприятные результаты эндотерапии, связанные с наличием уступов, зависят от количества дебриса и бактерий, оставшихся в апикальной части корневого канала, поскольку неровности на поверхности корня ограничивают возможности для формирования надлежащей формы эндопространства, а следовательно – для его дезинфекции и обтурации. В описанном случае сформированный уступ не позволил полностью очистить канал в области апикальной кривизны, что привело к формированию периапикального поражения. Благодаря микроскопу врач имеет возможность определить топографию уступа и направить предварительно изогнутые инструменты в таком направлении, чтобы максимально оптимизировать форму внутреннего просвета корневого канала. Согласно Ling, Wei и Gao, при использовании микроскопа и ультразвуковых насадок уровень достижения благоприятных результатов лечения даже в условиях наличия уступа возрастает до 79 процентов. В качестве лубриканата и дезинфицирующего средства в подобных случаях лучше всего использовать гипохлорит натрия. В нескольких исследованиях указывалось, что хелатирующие агенты по типу этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) в случаях изогнутых каналов следует использовать с большой осторожностью. Такое предостережение связано с тем, что препараты ЭДТА могут смягчать стенки дентина, и этим самым инициировать формирование другого уступа вдоль движения инструмента при чрезмерном давлении на файл. Работа файлами типа C + часто требует приложения определенного давления, чтобы иметь возможность убрать кальцификации в канале, поэтому вместе с ним лучше всего использовать конечно же гипохлорит, нежели ЭДТА.

Файлы размером 08 C + характеризуются большей прочностью при продольном изгибе по сравнению с обычными 08 K-файлами, поскольку их конусность в области апикальных 4 мм составляет 4,5% вместо 2%. Это позволяет врачу оказывать давление на 143% больше, чем он бы мог приложить к обычному K-файлу этого же размера. Повышенный параметр прочности при продольном изгибе упрощает задачу поиска устей каналов. Кроме того, файлы C + имеют пирамидную форму поперечного среза, что позволяет обходить области кальфицикации или сужения в каналах для их же дальнейшей обработки. Такие файлы также могут иметь квадратное поперечное сечение, что улучшает их прочность к деформации. Поверхность данных файлов также поддается электрополированию, что делает их особенно гладкими, и, таким образом, минимизирует эффекты трения о стенки канала и накопления дентинных стружек между рабочими гранями. Другим большим преимуществом C + файлов является их доступность в размерах длины: 18 мм, 21 мм и 25 мм. Jafarzadeh и Abbott рекомендуют выбирать самый короткий файл, который достигает рабочей длины, чтобы иметь возможность обойти область уступа. Более короткие инструменты обеспечивают большую жесткость и позволяют пальцам клиницистов располагаться ближе к наконечнику инструмента, что, в свою очередь, повышает уровень чувствительности и контроля над файлом во время работы в канале. В вышеописанном случае мы использовали файл 18 мм 08 C + чтобы пройти за уступ, а затем инструменты 21 мм 08 C + для обработки резидуальной кривизны канала в апикальной части корня. Было определено, что надлежащая обработка сильно изогнутых апикальных частей корня возможна лишь при последовательном использовании определенного набора файлов, которые помогут врачу достичь необходимой рабочей длины.

В описанном выше случае мы начали проводить обработку канала предварительно изогнутым 08 C + и K-файлами, после чего использовали 10 K-файл. После него приступили к работе Senseus ProFinder размером 13 вместо перехода на K-файл размером 15. Важно отметить, что 15 размер K-файла на 50% больше в диаметре D0, чем файл 10 K, а жесткость такого инструмента утрудняет его прохождение через искривлённые или суженные участки корня. Из-за этого несоответствия D0 15 К-файла многие частично или полностью пройденные каналы снова становятся обструкционными, перфорированными или апикально транспонированным. По данным West, 15 размер K-файла по сути является одним из самых опасных, которым можно спровоцировать возникновение ряда ятрогенных осложнений. С другой стороны, 13 размер Senseus ProFinder позволил еще немного увеличить размер канала перед его обработкой ProGlider. Инструменты Senseus ProFinder характеризуются наличием большой и эргономичной силиконовой ручки, которая обеспечивает повышенную тактильную чувствительность и повышает комфортность работы врача. Данные файлы получены путем скручивания стальной проволоки с четырехгранным поперечным сечением и доступны в трех диаметрах ISO (0,10 мм, 0,13 мм и 0,17 мм). Они идеально подходят для начального прохождения каналов, поскольку имеют уменьшающуюся конусность от верхушки (2%) до хвостовика (1%).

Уменьшающийся конус Senseus ProFinder и его скошенная под 65 градусов верхушка способствуют прохождению узких и кальцифированных каналов. В данном клиническом случае мы вообще не использовали К-файлы 15 размера, поскольку другие виды инструментов характеризовались большей прогнозированостью при выполнении манипуляции. Инструмент ProGlider был сначала использован для увеличения диаметра глиссады. Этот прибор имеет полуактивный наконечник, размер ISO 016 с конусностью 2% и демонстрирует прогрессивную конусность от 2% (D0) до 8,5% в активной зоне резки 18 мм. Вторая причина использования ProGlider была аргументирована наличием активных режущих граней инструмента, которые помогают нивелировать область уступу. Обычно ProGlider используется при непрерывном вращении в 300 об / мин и торке 2-4 Нсм. Из-за наличия неровностей на стенках канала, обеспечить полное ротационное движение файла оказалось невозможным, поэтому его применяли в ручном режиме. Кончик инструмента при этом предварительно изгибали. Это позволило обеспечить прохождение файла за область уступа до сильно изогнутой апикальной части. Файл применялся по технике подзаводки часов до первого вкручивания в структуру дентина, после чего основное движение продолжали, а сам инструмент несколько изымали из эндопространства. Так добивались эффекта нивелирования уступа. Но даже после этого ProTaper S1 или ProTaper Next X1 не смогли обойти область неровности стенки дентина. Очевидно, что в ходе предварительного лечения уступ был сформирован ручным файлом большого диаметра. Согласно Jafarzadeh and Abbott, таковые уступы обойти значительно сложнее, нежели таковые созданные инструментами меньшего размера. Недавно выпущенные инструменты WaveOne GOLD обеспечивают возможности для полного нивелирования уступа, обеспечивая при этом условия для качественной обработки корневого пространства. Инструменты WaveOne GOLD проходят термическую обработку после основного процесса производства, таким образом, обеспечивая формирование новой точки фазового перехода между мартенситом и аустенитом. Последний параметр и помогает воссоздать суперэластичные свойствами металла. Основной файл WaveOne GOLD Primary на 50% более устойчив к циклической усталости, на 80% более гибкий и на 23% эффективнее обычного инструмента WaveOne Primary. Из-за сверхэластичных свойств золота файл может выглядеть слабо изогнутым, даже когда он удаляется из сильно выраженной кривизны корня, поскольку данные металл демонстрирует меньшую память по сравнению с обычным никелевым титаном или М-wire. Файл может быть выпрямлен или, если он будет помещен обратно в корневой канал, он будет следовать естественной форме определенного эндопространства. Другими преимуществами этой уменьшенной памяти файла является то, что в случаях со сложным прямым доступом можно немного предварительно подготовить файл перед тем, как вводить его в канал. В этом случае сообщается, что наконечник WaveOne GOLD Small File (20/07) может быть предварительно модифицировать, чтобы обеспечить его позиционирование за сформированной предварительно областью уступа. После первого цикла активного препарирования было отмечено, что участок уступа был полностью нивелирован. Наконечник WaveOne GOLD Small File имеет размер 20 по ISO, а первые 3 мм файла (D1-D3) характеризуются стабильной конусностью в 7%. Потом на участках D4-D16 каждый файл демонстрирует постепенное уменьшение конусности, чтобы обеспечить большую гибкость и сохранить больше резиуальных тканей дентина в эндопространстве. Использование ирригационных насадок EDDY позволяет обеспечить активацию различных растворов. Насадки приводятся в действие посредством скайлера с частотой 6000 Гц. Такая звуко-активированная ирригация работает на низких частотах (1-6 кГц), производит небольшие напряжения сдвига и генерирует значительно большие амплитуды колебаний (движения назад и вперед). В ранних исследованиях эффективность такого подхода уже была описана достаточно широко. Гибкий полиамидный наконечник является более мягким, чем дентин, таким образом, техника его применения максимально упрощается, ведь даже в случаях значительных изогнутостей врач имеет возможность обеспечить адекватную дезинфекцию эндодонтического пространства.

Авторы: Peet van der Vyver, Martin Vorster (Университет Претории, Южная Африка)

Реципрокные инструменты WaveOne Gold в клинической практике (часть 1)

Реципрокные инструменты WaveOne Gold в клинической практике (часть 2)