Реабилитация почти безуспешных

Большинство пациентов, которые обращаются за стоматологической помощью – это те, которые уже имеют определенные проблемы со своими зубами. У некоторых они вовсе утрачены, у некоторых подвержены стираемости, у некоторых подвижны. Часто пациенты принимают во внимание только видимо пораженные участки зубного ряда, не стараясь оценить весь имеющейся комплекс проблем. Нам, как врачам, необходимо обеспечить пациентов надлежащими вариантами лечения, гарантируя прогнозированность и длительность функционирования разных типов протетических конструкций. Но кроме всего прочего, прогноз реставрации зависит не только от качества самой реставрации, но и от коррекции условий, которые могут спровоцировать ее поломку. То есть сначала нужно привести в порядок окклюзионные соотношения, и только после того приступать к эстетическому этапу реабилитации. Эти моменты должны быть тщательно объяснены пациенту еще в ходе первичной консультации, чтобы они могли понять весь комплекс имеющихся у них проблем. Кроме того, консультация пациента позволяет в дальнейшем аргументировать для него весь комплекс необходимых ятрогенных вмешательств, чтобы добиться конечного успешного результата в ходе реализации междисциплинарного алгоритма лечения.

Роль окклюзии

При оценке состояния окклюзии необходимо определить ключевую проблему нарушения окклюзионных соотношений, а также те факторы которые сопутствуют развитию патологии. Во многих случаях кариес и патологии пародонта являются ключевыми в компрометации состояния стоматологического статуса. И в таких ситуациях важно определить роль окклюзионной составляющей, нарушение которой провоцирует развитие дальнейших функциональных осложнений. При необходимости коррекции окклюзионного паттерна процесс лечения заметно увеличивается во времени, поскольку комплексные проблемы требуют комплексного подхода.

Окклюзионная травма

Первичная окклюзионная травма развивается в результате приложения чрезмерных сил на поверхность одного или нескольких зубов, и поддерживающих их структур. Вторичная окклюзионная травма развивается в условиях уже первично присущего поражения пародонта при приложении на компрометированные зубы нормальных или превышающих норму нагрузок.

Факторы, вызывающие окклюзионную травму, включают:

• Увеличение силы накусывания
• Массивные жевательные мышцы
• Тенденция к развитию кленчинга в условиях определенного типа челюстей
• Привычный бруксизм
• Первичная окклюзионная травма
• Уменьшенная поддержка со стороны окружающей кости
• Пародонтальная патология и ее последствия
• Вторичная окклюзионная травма
• Уменьшенное количество зубов
• Укороченная зубная дуга
• Отсутствие дистальных зубов
• Подвижность зубов
• Наличие преждевременного контакта в области передних или задних зубов
• Наличие окклюзионных препятствий на рабочей и нерабочей сторонах челюсти
• Положение передних зубов
• Отрытый прикус
• Ретронапраление резцов
• Дистализация нижней челюсти
• Компрометирующая морфология зубов по отношению к функциональным параметрам.

Чтобы сформулировать план лечения, необходимо определить первичную причину нарушений. Последняя устанавливается в ходе комплексной оценки жевательной системы и всех потенциальных рисков нарушения функции. Для обеспечения полной окклюзионной диагностики необходимо оценить следующие параметры:

• Является ли окклюзия приемлемой или неприемлемой, если неприемлемой – то почему?
• Провоцирует ли нынешнее состояние окклюзии ухудшение функции зубочелюстного аппарата?
• Необходимо ли откорректировать окклюзию в ходе дальнейшего протетического лечения?

Кроме того, в ходе комплексной диагностики необходимо обеспечить оценку таких параметров, как:

• Височно-нижнечелюстного сустава (наличие звуков в области сустава, боли, ограниченное открытие полости рта, девиации челюсти при открытии или закрытии рта)
• Структуры и позиции зубов (как зубы выглядят визуально, правильно ли сформированы кривые Шпее и Монсона, каков наклон зубов, является ли их структура целостной, и какова их форма)
• Пародонта (уровня кости вокруг зубов, наличие твердой пластинки костной ткани, ширины пародонтальной щели и целостность связки, состояние десен, биотип и форму таковых)
• Жевательных мышц (чувствительность, признаки гипертрофии)
• Межчелюстные соотношения (параметр вертикального параметра окклюзии, центральной окклюзии, центрального соотношения, скелетных взаимоотношений, уровень перекрестных изменений прикуса)

Клинический случай

У пациентки на верхней челюсти отмечались коронки и мостовидные протезы, изготовленные приблизительно 15 лет назад. В области UL6 около 10 лет назад был установлен имплантат. За два года до нынешнего обращения к стоматологу у нее начали проявляться проблемы с зубами. Но пациентка не обращалась за помощью, учитывая, что к ближайшему стоматологу ей надо было преодолеть 150 миль.

Фото 1. Вид улыбки до лечения.

Фото 2. Вид с ретрактором до лечения.

Фото 3. Вид до лечения: вид спереди

Фото 4: Вид до лечения: вид справа.

Фото 5. Вид до лечения: вид слева.

Фото 6. Вид до лечения: окклюзионный вид верхней челюсти.

Фото 7. Вид до лечения: окклюзионный вид нижней челюсти.

После клинического обследования был сформирован список имеющихся у нее нарушений:

• Коронка на имплантате в области UL6 демонстрировала признаки подвижности, также отмечался скол керамики
• С вестибулярной стороны коронки в области UR1 наблюдался скол керамики (трехсекционный мост)
• В области зуба UL4 отмечалось наличие глубоких карманов, а также признаки подвижности зуба
• Коронка в области UL5 демонстрировала признаки подвижности, в ее области также отмечались пародонтальные карманы
• Состояние десен было компрометировано
• Наблюдалось кровотечение при зондировании
• Отмечалось увеличение глубины карманов и интенсивности кровотечения
• В области зубов UL4, LL6, LR6 отмечались признаки прогрессирования рецессии
• Уровень эстетического профиля был компрометирован
• В области зубов нижней челюсти наблюдались признаки скученности

Данные рентгенологического анализа:

• Состояние костной ткани вокруг большинства зубов и имплантата в области UL6 было хорошим
• На большинстве исследуемых участков присутствовала тонкая кортикальная кость
• Вертикальные дефекты потери костной ткани отмечались вокруг UL4, UL5, LL6
• Расширенные периодонтальные связки отмечалось в области UR6, UR3, UR2, UL1, UL2, UL3, LL5, LL7
• Признаки рентгенпрозрачности были зарегистрированы в области зуба UL5.

Данные анализа окклюзии:

• При движении влево отмечалась групповая функция, которая заканчивалась на зубе UL5 (фото 8a и 8b)
• Групповая функция при движении вправо включала зуб UR1 (фото 9)
• при боковом движении влево отмечались окклюзионные интерференции в области зубов Ul4 и UL5 на их нерабочих сторонах – на участках палатинальных бугров (фото 10)
• Передняя направляющая полностью находилась на зубе UR1 (фото 11а и 11b)
• Функциональная мобильность (вибрация зубов) отмечалась на верхних передних зубов и левых премоляров при накусывании в состоянии фисурно-буркового контакта
• Первичная и вторичная окклюзионная травма
• Гингивит
• Кариес
• Локализованный пародонтит

Фото 8a. Латеральное экскурсионное движение влево.

Фото 8b. Латеральное экскурсионное движение влево.

Фото 9. Латеральное экскурсионное движение вправо.

Фото 10. Латеральное экскурсионное движение вправо.

Фото 11а. Переднее введение.

Фото 11b. Переднее введение.

Прогноз

В данной клинической ситуации необходимо было определить прогноз каждого отдельного зуба. При хорошем прогнозе зуба предполагалось наличие кортикальной кости вокруг зуба и потери менее 10% костной поддержки. Достаточный прогноз отмечался при вертикальной потери костной ткани с дистальной стороны. Такая ситуация наблюдалась в области зуба LL6. При устранении окклюзионной травмы в области этого зуба, его прогноз мог бы трансформироваться в хороший. В области UR6 отмечалась потеря костной ткани в интерпроксимальном участке со значительной рецессией с вестибулярной стороны. Также на данном зубе отмечались окклюзионные интерференции с рабочей и нерабочей сторон при латеральном движении, и признаки первичной окклюзионной травмы. Данный зуб был основной опорой для четырехединичного моста. Для улучшения прогноза данного зуба его нужно было восстановить как отдельную единицу зубного ряда, устранив все окклюзионные преждевременные контакты и адекватно распределив латеральную нагрузку. Безнадежный прогноз отмечался в области зуба UR7 из-за значительной потери костной поддержки и наличия вторичной окклюзионной травмы. Относительно лечения данного зуба нужно было учитывать: его удаление могло бы спровоцировать эффект суперпрорезывания зуба-антагониста, но при ретенции данного зуба прогрессирующая потеря костной ткани могла также поразить область зуба UR6. В конце концов было принято решение пока что оставить данный зуб, и обеспечить его пародонтальное лечение. Также пациентке было предписано использование каппы на ночь. Безнадежный прогноз функции также касался зубов UL4 и UL5, из-за потери объема поддерживающей костной ткани, подвижности, наличия перелома, признаков кариеса и значительной потери резидуальных тканей. Таким образом, среди ранее не пролеченных зубов хороший прогноз отмечался в области LR1,2,3,4,5,6,7; LL1,2,3,4,5,7; UR3,2; UL1,2,3,7,8; достаточный в области LL6, UR6; компрометированный UR7; безнадежный UL4, UL5. Среди уже пролеченных зубов хороший прогноз отмечался в области LL6, UR6; компрометированный UR7; безнадежный UR7.

Фото 12. Вид окклюзионных контактов на зубах UR7 и UR6.

Фото 13. Рецессия в области UR4 из-за потери костной поддержки.

Фото 14. Вид до лечения.

План лечения

Для обеспечения надлежащего функционального состояния зубов и прогнозированного результата лечения, все нюансы лечения после их планировки были детально обговорены с пациентом. План лечения состоял из нескольких пунктов:

• Использование каппы на ночь для профилактики чрезмерных окклюзионных нагрузок во время сна
• Проведение профессиональной гигиены полости рта
• Обучение правильной гигиене полости рта
• Механическое удаление зубного налета и зубного камня
• Зубы с безнадежным прогнозом не лечили, поскольку в дальнейшем их планировалось удалить
• Ортодонтическая консультация с целью определения возможности коррекции позиции зубов на нижней челюсти, изменение уровня наклона зубов
• Удаление нижнего резца для формирования надлежащей формы зубной дуги.
• Последовательная реставрация зубов верхней челюсти
• Экстракция безнадежных зубов
• Удаление неудачных реставраций.
• Установка провизорных конструкций с надлежащим наклоном зубов, их морфологией, длинной и параметрами высоты прикуса
• Установка имплантата в области премоляров
• Окончательные реставрации.

Фото 15. Вид после ортодонтического лечения и удаления нижнего резца.

Фото 16. Удаление имеющихся реставраций.

Фото 17. Повторное препарирование зубов. Препарирование зубов UL2 и UL3 под виниры.

Фото 18. Удаление безнадежных зубов.

Фото 19. Вид провизорных коронок из Luxatemp.

Фото 20. Вид окончательных реставраций на UR2- UL3. Провизорная мостовидная конструкция на UR6-UR3. Провизорная конструкция из Luxatemp на UL6-UL3.

Фото 21. Вид имплантатов через четыре месяца после установки.

Фото 22. Реставрации на имплантатах Ankylos с абатментами Atlantis и коронками E.max.

Фото 23. Вид после лечения.

Оттенок и характеристики

После всего лечения, которое было выполнено, заключительным этапом была эстетическая коррекция и формирование оптимального профиля улыбка. Первоначальные жалобы пациентки сводились к нарушению функции: наличие признаков подвижности зубов и сколов реставраций. В ходе коммуникации с пациенткой была использована книга автора статьи «Создание улыбок», с использованием иллюстраций которой удалось обсудить с пациентом параметры формы, текстуры, полупрозрачности и режущего края будущих окончательных реставраций.

Резюме

Нижняя челюсть

• Ортодонтическая коррекция
• Лингвальная ретенция.

Верхняя челюсть

• Экстракция UL4, UL5
• Установка имплантатов в области UR4, UR5, UL4 с абатментами Atlantis
• E.max керамические коронки в области UR6-UR3
• E.max керамический мостовидный протеза в области UR2 — UL1
• Виниры E.max в области UL2, UL3
• Металлокерамический протез с опорой на имплантатах в области UL4 — UL6
• Лечение UR7 и UL7 не проводилось

Общие результаты лечения

• Достижение кондилярной позиции при центральном соотношении
• Отсутствие изменений вертикальных параметров прикуса
• Обеспечение каппы для использования во время сна

Результаты лечения

• Улучшение уровня гигиены полости рта и состояния десен — с 58% -ного показателя кровотечения до 10%
• Уменьшение показателей глубины карманов
• Уменьшение чрезмерной окклюзионной нагрузки на зубы
• Уменьшение уровня подвижности зубов
• Усовершенствование схем введения
• Повышение стабильности прикуса
• Улучшение эстетики.

У пациентки удалось добиться как эстетического, так и функционального улучшения состояния зубов. Улучшение параметров эстетике позволило ей чувствовать себя более уверенно при общении с людьми.

Вывод

Цель стоматологического лечения состоит в улучшении стоматологического здоровья пациента. Если при этом удается улучшить и общесоматическое здоровье больного, и его эмоциональный статус – то такое лечение можно назвать успешным. Кроме того, врач должен обеспечить надлежащий прогноз выполненных реставраций и уменьшить риск потенциальных осложнений после проведенной реабилитации. Таким образом, обеспечивая стабильность функции и эстетики у пациента, стоматолог тем самым нормализует состояние его стоматологического статуса и обеспечивает физиологичность работы зубочелюстного аппарата.

Тело человека всегда продолжает изменятся и адаптироваться, поэтому врачу, в том числе и стоматологу, важно обеспечить удерживание стоматологической функции в границах анатомических ограничений. Последнего можно добиться путем адекватного планирования всех ятрогенных вмешательств и соответствия критерия только высококачественного лечения. Для дальнейшего обеспечения успешности лечения важно обеспечить продолжительную поддерживающуюся терапию и мониторинг за пациентом на протяжении определенного периода времени.

Автор: Kamal Suri (USA)