Неудачи ортопедического лечения – явление довольно частое, но не прогнозированное. В подобных случаях пациент начинает терять веру в своего врача-стоматолога, а эта проблема уже куда больше просто неуспешного результата. В данной статье мы рассмотрим случай лечения пациента после предварительной неуспешной ортопедической реабилитации, при котором врачу удалось добиться не только биомеханически и функционально успешного результата, но при этом также сохранить доверие пациента, и обеспечить его изумительной улыбкой на период почти 10 лет.

В 2005 году 55-летний мужчина обратился за стоматологической помощью по поводу болевых ощущений в области верхней челюсти слева. В области 16 и 17 зубов были обнаружены признаки глубокого кариеса и пародонтального поражения. Зубы были поражены настолько, что было принято решение их удалить (фото 1). Шесть месяцев спустя пациент снова обратился к стоматологу, но уже по поводу скола керамического покрытия в области 5 зуба (фото 2). Он также изъявил желание несколько улучшить вид его улыбки посредством изменения размеров и цвета зубов с замещением промежутка между нижними передними зубами (фото 3). Он согласился на проведение полного диагностического обследования с оценкой всех необходимых функциональных и эстетических параметров.

Фото 1. Рентгенограммы, полученные в ходе первичного визита в 2005: глубокий кариес в области 16 зуба, пародонтальный дефект в области 17 зуба.

Фото 2. Вид сколов керамики мостовидного протеза.

Фото 3. При улыбке у пациента не визуализировались мягкие ткани верхней челюсти, зато были видны десна в области нижних фронтальных зубов.

Общесоматический и стоматологический анамнез

В истории болезни было указано, что пациент принимал Aciphex с целью лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), а также имелись записи о лечение гепатита A в прошлом. Диета пациента имела кислотный характер, в общей сложности он принимал от 60 до 80 унций кофе в день, часто добавлял в пищу соусы и специи, и не желал изменять свой рацион питания. На протяжении 25 лет пациент являлся курильщиком, но последние 10 лет отказался от этой привычки. Полный осмотр полости рта с целью обнаружения каких-либо предраковых изменений и использованием аппарата VELscope 1 (Velscope) не обнаружил никаких соответствующих критериям специализированной диагностики нарушений. Пациент сообщил, что часто прикусывает губы и язык во время еды, иногда настолько сильно, что провоцирует кровотечение. У него также отмечается чувство накопления пищи под имеющимися конструкциями протезов, особенно в области нижних центральных зубов. Пациент обратил внимание, что последние жалобы появились у него недавно, а зубы начали выглядеть короче. Он также отмечал болезненность жевательных мышц при их сокращении.

Диагностика, оценка риска и прогноз

Состояние пародонта: отмечалась незначительная горизонтальная потеря уровня костной ткани с образованием костных карманов глубиной от 2 мм до 4 мм. В области дистальной части 30 зуба глубина кармана достигала 5 мм. С вестибулярной стороны 3 зуба отмечалась рецессии окружающих десен. Зубы 20 и 29 были удалены еще когда пациент был подростком, и в области их экстракции отмечалась атрофия костной ткани. Подвижность зубов находилась в границах нормы. Диагноз – легкая форма пародонта, тип II согласно классификации ААР.

Риск: низкий

Прогноз: В целом хороший; зубов № 3 и 30 менее благоприятный.

Биомеханические параметры: в области 3, 19 и 30 зубов был зарегистрирован рецидивирующий кариес. Отмечались также признаки патологической стираемости с потерей более чем 2 мм высоты твердых тканей зубов и признаками активно протекающей эрозии. В области 6-12 зубов стираемость зубов была умеренной (фото 4), и минимальной в области 22-27 зубов. 3, 5, 13, 14, 18-20 и 28-31 зубы были структурно скомпрометированы из-за наличия кариеса или сомнительного состояния имеющихся реставраций.

Риск: высокий

Прогноз: В целом неблагоприятный; безнадежный для зубов № 3, 19 и 30 из-за наличия участков кариозного поражения

Фото 4. Признаки эрозивного поражения в области верхних зубов.

Функциональные параметры: Пациент сообщил о наличие у него бруксомании, болезненности жевательных мышц, формирование промежутков между нижними передними зубами и уменьшении высоты передних зубов на нижней и верхней челюстях. Данные симптомы развились на протяжении предыдущих 5 лет. Все эти факторы увеличивали риск развития дальнейших функциональных осложнений. На ночной каппе, которую использовал пациент были отмечены фасетки стирания в переднезаднем направлении. Диапазон движений височно-нижнечелюстного сустава и мышц был нормальным, но при двусторонней пальпации жевательной мышцы у пациента отмечались болезненные ощущения. В области передних зубов наблюдались признаки тяжелой формы патологической стираемости. В области дистальных зубов отмечалось наличие фасеток истирания. Диагноз — окклюзионная дисфункция и наличие потенциальных парафункциональных привычек.

Риск: высокий

Прогноз: Неблагоприятный из-за наличия активных парафункциональных изменений, признаков патологической стираемости и оклюзионных нарушений.

Дентолицевые параметры: пациент был недоволен наличием промежутка между зубами 22-27, он также хотел сделать данные зубы более длинными и белыми. При улыбке у него визуализировались область десен нижней челюсти, в то время как дистальные участки десен оставались вне коридора визуализации. Даже в состоянии незначительной слизистая верхней челюсти визуализировалась незначительно, зубы визуализировались на менее, чем 1 мм (фото 5-6). Линия резцов верхней челюсти составляла 6 мм.

Риск: умеренный

Прогноз: Хороший для дистальных зубов верхней и нижней челюстей, менее благоприятный для передних зубов нижней челюсти.

Фото 5. Вид изменённой окллюзионной плоскости.

Фото 6. Вид обнаженных мягких тканей на нижней челюсти при улыбке пациента.

План лечения

План лечения предполагал следящее: во-первых, консультацию у пародонтолога относительно рецессии в области 3 зуба и установки имплантата для замены 4 зуба, что также требовало проведения процедуры синус-лифта. После обеспечения полной очистки поверхности корней и скейлинга, мониторинг за состоянием пародонтологического статуса должен проводить каждые 4 месяца. На 6-12 зубы изготавливались полевошпатные виниры. Такая же опция была предложена пациенту относительно 22-27 зубов, но он предпочел восстановить эти зубы посредством композита из-за имеющихся финансовых ограничений. В области 3 — 5, 13, 14, 18, 21, 28 и 31 зубов было запланировано выполнение культевых реставраций. В области 19-21 и 28-30 зубов были зафиксированы несъемные частичные протезы с овоидной промывной частью для минимизации эффекта застраивания пищи в области протетических конструкций. От имплантации в области 20 и 29 зубов пришлось отказаться из-за необходимости проведения масштабной процедуры аугментации. Для определения позиции суставных головок/центрального соотношения использовали депрограмматор Kois deprogrammer (Kois Center). Для воссоздания адекватного дизайна улыбки было принято решение удлинить верхние зубы. Восстановление вертикальных параметров прикуса проводилось исходя из зарегистрированного состояния центральной окклюзии.

Последовательность лечения

Этап 1: Предварительное восстановление

После полноценной пародонтологической очистки провели установку имплантата в области 4 зуба, после чего зафиксировали временную акриловую конструкцию (Jet Tooth Shade Acrylic, Lang Dental Manufacturing) для обеспечения функции и эстетики до момента достижения остеоинтгеграции внутрикостной опоры (фото 7). Депрограммацию проводили с использованием аппарата Kois. Положение верхней челюсти было перенесено в артикулятор посредством Dento-Facial Analyzer (Panadent), модели были смонтированы в положении центрального соотношения с помощью прикусных регистратов. Было определено, что самым длинным зубом в дуге является 5, который и являлся той относительной точкой отсчета по которой определяли правильно сопоставления моделей (фото 8). С помощью восковой репродукции удалось модифицировтаь длину центрального резца до 10 мм, уменьшив при этом высоту монтажной платформы артикулятора Panadent на 2 мм. Оттиск полученный из восковой репродукции (Zhermack SpA), использовался для создания «пробного дизайна улыбки». Достигнутые параметры фонетики, эстетики и функции были приемлемы как для стоматолога, так и для пациента (фото 9).

Фото 7. После установки имплантата зафиксировали временную мостовидную конструкцию.

Фото 8. Фиксация модели в артикуляторе.

Фото 9. Вид улыбки с временными конструкциями.

Этап 2: Реставрации верхней челюсти

Сначала проводили вмешательства в области верхнего правого квадранта. Депрограмматор установили в полости рта и настроили платформу так, чтобы она воспроизводила предварительно определенное необходимое вертикально расстояние. После подтверждения необходимой позиции челюсти провели повторную регистрацию прикуса. Аналогичную процедуру выполняли и в области левого квадранта верхней челюсти, а также на участках фронтальных зубов. Полный оттиск был получен материалом из поливинилсилоксана (PVS).

После препарирования зубов были изготовленные временные конструкции из Integrity temporaries (Dentsply Sirona) по оттиску, полученному из восковой репродукции. При фиксации временных конструкций в области дистальных зубов, прямая композитная платформа была спозиционирована лингвально по отношению к зубам 8 и 9 для поддержи необходимого центрального соотношения. Окклюзию проверяли на каждой коронке временной конструкции обеспечивая формирование множественных контактов между зубами. После этого пациента усадили вертикально и попросили пожевать артикуляционную бумагу толщиной 200 мкм, чтобы убедиться в отсутствии функциональных помех на пути движении челюсти во время жевания. На протяжении 2 месяцев использования временных конструкций никаких проблем в их функционировании не отмечалось.

Восемь недель спустя провели фиксацию постоянных реставраций на верхней челюсти. Виниры на 6-12 зубах фиксировали посредством адгезива Bisco One-Step (BISCO) и цемента RelyX (3M). Оставшиеся реставрации были зафиксированы посредством RelyX Unicem (3M) после воздухо-абразивнйо PrepStart (Zest Dental Solutions) частицами оксида алюминия размером 27 мкм. Затем проводили повторную проверку окклюзии относительно позиции центрального соотношения. Через три недели после фиксации винир в области 8 зуба скололся, обнажив склеротический дентин. Часть винира фиксирующаяся к эмали осталась на месте (фото 10).

Фото 10. Вид склеротического дентина в области скола винира.

Через два дня скололся винир в области 7 зуба. Была проведена тщательна диагностика причины подобных нарушений. Пациент сообщил, что у него развинулась привычка скусывать ногти и кутикулу, а также жевать палочки от мороженного. На момент скола виниров, на нижней челюсти еще не проводилось никаких протетических вмешательств, и пациент заметил, что центральные линии между верхними и нижними зубами не совпадают. Он должен был сдвинуть челюсти вправо, чтобы добиться нужного соотношения. Кроме того, из-за патологической стираемости на нижних зубах присутствовали только тонкие слои эмали, покрывающие склерозированный дентин. Учитывая, что в такой ситуации добиться надлежащей связи виниров не удастся, было принято решение пересмотреть весь план лечения учитывая новые симптомы нарушения в форме скола реставраций на верхней челюсти.

Этап 3: Реставрации на нижней челюсти

Депрограмматор Kois был установлен по новому контуру реставраций на верхней челюсти для определения позиции центрального соотношения. После этого провели препарирование дистальных зубов на нижней челюсти, зафиксировали на них временных конструкции, и получили оттиск из А-силикона. Учитывая график поездок пациента, и чтобы убедиться в функциональной надежности временных конструкций, было принято решение провести фиксацию окончательных реставраций через 12 недель после препарирования. Фиксацию окончательных конструкций проводили согласно предварительно описанному протоколу. В ходе лечения был увеличен вертикальный размер прикуса для обеспечения надежной и прогнозированной функции челюсти и возможностей для удлинения фронтальных резцов нижней челюсти. Силиконовую матрицу, полученную из восковой репродукции, использовали в качестве шаблона для восстановления необходимой длинны нижних фронтальных зубов посредством композитной реставрации 22-27 зубов. Зубы была обработаны посредством воздушной абразии частицами алюминия в 27 мкм и протравлены 37% ортофосфорной кислотой. В качестве бонда применяли Clearfil SE Bond (Kuraray). Реставрация проводили композитом оттенка B1B (Filtek Supreme, 3M). Реставрации шлифовали и полировали, после чего проверяли адекватность достижения окклюзионного пути.

Этап 4: Повторное восстановление передних зубов верхней челюсти

Через месяц после выполнения реставраций на нижней челюсти, были изготовлены литий-дисиликатные коронки (e.max, Ivoclar Vivadent) на 6-12 зубы. Конструкции коронок были выбраны из-за того, что для фиксации виниров осталось недостаточно сохраненных тканей эмали. После получения оттиска были изготовлены окончательные конструкции, который фиксировали через 4 недели. Повторную проверку окклюзии проводили посредством депрограмматора Kois, маркировочной окклюзионной бумаги (Accufilm, Parkell Inc), плёнки Shimstock (Almore International, Inc) и артикуляционной бумаги 200 мкм (Bausch), чтобы гарантировать адекватность восстановления функции.

Обсуждение

План лечения, который можно было бы разработать для этого пациента сегодня, отличался бы от того, который был разработан в 2006 году. Во-первых, учитывая у него наличие ГЭРБ его следовало бы сначала отправить на диагностику к специалисту в области нарушений сна. После этого в области 6-12 зубов можно было бы изготовить миниинвазивные реставрации и до момента начала лечения нижней челюсти, пациенту необходимо было предписать использование новой адаптированной ночной каппы. После завершения лечения риск пародонтологических осложнений оставался низким, а прогноз реабилитации хорошим. С биомеханической точки зрения риск удалось уменьшить до среднего, но прогноз все же оставался менее благоприятным. Прогноз удалось стабилизировать посредством элиминации кариозных очагов и восстановления 3 и 5 зубов конструкциями коронок. Препарирование зубов 6-12 можно было бы провести более консервативно и перекрыть их с целью профилактики дальнейшего развития эрозий. Через некоторое время благодаря использования каппы пациенту удалось избавиться от симптомов болезненности жевательных мышц, что нормализировало уровни функционального прогноза. Дентолицевые параметры пациента оставались несколько компрометированными учитывая объем визуализации мягких тканей в области нижних фронтальных зубов.

Вывод

Почти через 10 лет после первичного обращения, пациент оставался довольным полученным результатом и отсутствием каких-либо клинических осложнений (фото 11 — 15). Сколы реставраций, которые развинулись незадолго после их фиксации конечно негативно сказались и на враче, и на пациенте, однако адекватная диагностика подобных нарушений позволила избежать их в будущем, и в конце концов добиться надлежащего успешного результата реабилитации. После завершения лечения пациента больше не отмечал прикусывания губ или языка, а также отметил разрешение болей в жевательных мышцах. Таким образом, после первичной неудачи удалось достичь полного успеха!

Фото 11. Рентгенограммы, полученные в 2017: отсутствие признаков пародонтологических ли биомеханических нарушений.

Фото 12. Вид улыбки пациента через 10 лет.

Фото 13. Вид улыбки пациента вблизи через 10 лет.

Фото 14. Вид конструкций на верхней челюсти.

Фото 15. Вид конструкций на нижней челюсти.

Автор: Sheila Naik, DDS