В настоящее время дентальная имплантация по праву заняла одно из ведущих мест в комплексе методов лечения стоматологических заболеваний. Велика ее роль в восстановлении качества жизни пациентов. Все шире в амбулаторной практике применяются реконструктивно-восстановительные операции на альвеолярных отростках челюстей и верхнечелюстной пазухе. Лавинообразно растет количество устанавливаемых стоматологами дентальных имплантатов, расширяются показания к дентальной имплантации.

Однако на фоне все более широкого внедрения дентальной имплантации в стоматологическую практику не уменьшается, а по данным ряда авторов, увеличивается количество осложнений на разных этапах стоматологической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов. Растет число случаев неудовлетворения пациентов качеством лечения, несоответствием результатов стоматологического лечения декларированным ранее, число конфликтов и судебных исков.

Среди причин осложнений и неудовлетворительного качества дентальной имплантации выделяются ошибки, связанные с неудовлетворительными диагностикой и планированием имплантации.

Традиционные методы планирования дентальной имплантации с использованием панорамных снимков и компьютерной томографии (КТ) могут приводить к осложнениям ввиду перфорации верхнечелюстных пазух, нижнечелюстного канала и др.

Известные имплантологические шаблоны («Sim-Plant», Австрия, «NobelGide», США, «ImplantAssistant», Россия) имеют ряд недостатков, главные из которых — высокая стоимость и длительность изготовления.

Современным решением данной проблемы может стать разработанная проф. А.Н. Ряховским (ЦНИИС и ЧЛХ Ростехнологий) техника имплантации с применением предварительного 3D-планирования с использованием CAD/CAM-технологий и изготовления хирургического шаблона с фиксацией на временные имплантаты. Эффективность этого метода демонстрирует следующий клинический пример.

Пациентка Р. обратилась в клинику челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ с просьбой устранить дефект зубного ряда на нижней челюсти с применением несъемного зубного протеза (рис. 1).

Рис. 1. Ортопантомограмма пациентки до лечения.

Для проведения диагностики и планирования имплантации была проведена КТ нижней челюсти, при которой выявлена выраженная атрофия костной ткани нижней челюсти (рис. 2).

Рис. 2. КТ пациентки до лечения.

На 1-м этапе были удалены зубы 4.2, 4.3 и установлено 3 временных мини-имплантата: 2 — дистальных и 1

— во фронтальном отделе. Однако впоследствии имплантат, установленный в дистальном отделе нижней челюсти слева, был утрачен вследствие неудовлетворительной гигиены полости рта (рис. 3).

Рис. 3. Временные имплантаты для фиксации шаблона.

После получения оттиска челюсти пациентки и сканирования гипсовой модели 3D-сканером с помощью специального программного обеспечения было произведено совмещение трехмерной КТ-модели нижней челюсти с цифровой моделью челюсти и десны и на основании полученных данных произведены компьютерное планирование и виртуальная расстановка имплантатов на нижней челюсти: 4 имплантата — во фронтальном и 4 — в дистальных отделах нижней челюсти. Выбор имплантатов по длине и диаметру производился в соответствии с анатомическими особенностями и размерами альвеолярного отростка челюсти. Также было произведено 3D-планирование формы искусственных зубов, замещающих дефект (рис. 4, а, б).

Рис. 4. 3D-модель челюсти (а) и 3D-модель с искусственными зубами (б).

Следующим этапом планирования явилось виртуальное моделирование хирургического шаблона с опорой на 2 временных имплантата во фронтальном и дистальном отделах справа и с опорой на слизистую оболочку в дистальном отделе слева (рис. 5).

Рис. 5. 3D-модель навигационного шаблона.

Методом 3D-прототипирования был изготовлен имплантологический шаблон с шахтами для направляющих

втулок из навигационного имплантологического набора Tiologic («Dentaurum», Германия) (рис. 6, 7).

Рис. 6. Вид готового шаблона.

Рис. 7. Сменные направляющие втулки.

После проведения клинико-лабораторного обследования под местной анестезией были установлены 8 дентальных имплантатов Tiologic («Dentaurum», Германия) с использованием имплантологического шаблона и навигационного набора Тiologiс («Dentaurum», Германия).

После проведения анестезии, разреза слизистой оболочки и скелетирования альвеолярного отростка был установлен имплантологический шаблон на временные имплантаты (рис. 8).

Рис. 8. Вид шаблона, установленного в полости рта пациентки.

Используя специальные направляющие втулки и фрезы из имплантологического набора, проводили последовательное формирование ложа имплантатов на глубину, задаваемую шаблоном, с постепенным увеличением диаметра хирургической фрезы, согласно протоколу (рис. 9, 10, 11).

Рис. 9—11. Этапы формирования ложа имплантата с помощью шаблона.

После формирования ложа всех имплантатов имплантологический шаблон был удален и произведена установка имплантатов с помощью физиодиспенсера. Временный имплантат во фронтальном отделе удален вследствие

близкого расположения к установленному имплантату (рис. 12, 13).

Рис. 12. Установка имплантата.

Рис. 13. Вид установленных имплантатов.

В установленные имплантаты были закручены заглушки, после чего послеоперационная рана ушита шовным материалом Prolen 4-0 (рис. 14).

Рис. 14. Послеоперационная рана ушита.

На контрольной ортопантомограмме (ОПТГ) определялось удовлетворительное расположение имплантатов

относительно сосудисто-нервного пучка нижней челюсти (рис. 15).

Рис. 15. Контрольная ОПТГ.

Послеоперационный период протекал без осложнений, на 8-е сутки были удалены швы и произведена перебазировка съемного протеза пациентки (рис. 16).

Рис. 16. Вид временного съемного протеза.

Применение имплантологического шаблона с фиксацией на временные имплантаты у пациентов с полной адентией челюстей при проведении операции имплантации обеспечивает очень высокую точность установки имплантата.

Применение таких шаблонов актуально и у пациентов со значительной атрофией челюстей, так как точное

позиционирование имплантатов в условиях дефицита костной ткани может избавить пациента от необходимости проведения костно-пластических операций. Данная методика может использоваться также при проведении операций по безлоскутному протоколу, что способствует сохранению имеющихся мягких тканей.

Выводы

Таким образом, компьютерное планирование с использованием CAD/CAM-технологий и проведение операции дентальной имплантации с применением имплантологического шаблона и навигационного набора является современным, высокоточным и предсказуемым методом реабилитации пациентов с полной адентией и значительной атрофией челюстей.

Авторы:

Д.м.н., проф. М.А. Амхадова

ст. лаб. А.Ю. Игнатов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского