Восстанавливая область потерянных зубов конструкциями на имплантатах в эстетически значимой зоне, важно обеспечить не только биологический и функциональный успех лечения, но и учесть значение эстетического критерия реабилитации. Ведь основная задача подобных вмешательств состоит в том, чтобы максимально сымитировать вид естественных зубов коронками на титановых опорах. Однако профиль улыбки формируется не только зубами, но и окружающими мягкими тканям, и в этом то и состоит проблема – ведь взаимодействие слизистой и имплантатов отличается от взаимодействия с пародонтом собственных зубов.

Десна вокруг зуба поддерживаются аппаратом пародонта не только этого конкретного зуба, но и соседних, что, в свою очередь, обеспечивает нормальный вид межзубного сосочка. Если же по соседству с собственным зубом находится имплантат, то уровень поддержки со стороны пародонта значительно снижается, следовательно, наблюдается убыль объема сосочка и изменение его положения. На сегодняшнее время предложено много подходов по восстановлению профиля мягких тканей во фронтальных участках, реабилитированных при помощи дентальных имплантатов, однако они значительно отличаются своими уровнями успеха. Ведь нужно еще помнить, что костные и мягкие ткани вокруг имплантатов характеризуются еще и определенными уровнями редукции в процессе механизма адаптации.

Нынешняя стоматологическая практика отличается высоким уровнем своей прогнозированности, учитывая диапазон применения всевозможных техник и протоколов, как, например, трехмерное планирование вмешательств, направленная установка имплантатов, минимально инвазивные хирургические методики, разработка биологически ориентированных имплантологических систем, новые концепции аугментации и модифицированные варианты применяемых материалов. В данной статье мы опишем случай использования комплексного интегрированного подхода, включающего применение разных новых возможностей с целью восстановления пародонтологически дефицитной области центральных резцов.

Клинический случай

60-летний мужчина обратился за стоматологической помощью по поводу проблем с центральными резцами верхней челюсти. Его головная жалоба сводилась к невозможности пережёвывать пищу этими зубами, при этом он также хотел улучшить их эстетический вид. Со слов пациента было установлено, что ранее он проходил процедуры пародонтальной хирургии в области дистальных зубов по причине имеющейся патологии несколько лет назад. Коронки в области передних зубов были изготовлены около 20 лет назад и с тех пор никаких вмешательств в этой области не проводилось. Пациент также сообщил, что несколько лет назад отмечался случай удара в области передних зубов, после чего он начал замечать появление рецессии десен и признаков подвижности этих единиц зубного ряда. Однако за последнее 2 недели подвижность зубов увеличилась настолько, что он больше не мог ее игнорировать. В ходе клинического осмотра в области 8 и 9 зубов было отмечено наличие двух одиночных коронок, область корней была обнажена, а сами зубы характеризовались наличием 2 и 3 степени подвижности. Врачу также удалось зарегистрировать признаки окклюзионной травмы в данной области. Пародонтальные ткани в данном участке отличались тонким биотипом и неравномерным контуром (фото 1).

Фото 1. Вид проблемных зубов до лечения: рецессия десен, потеря тканей сосочка, тонкий биотип пародонта, неровный десневой контур и клиническая подвижность зубов 3 степени.

Глубина зондирования варьировала от 5 до 9 мм. Линия улыбки была относительно низкой с обнажением при улыбке лишь дистальных, но не центрального сосочка. В ходе анализа результатов рентгенологической диагностики и конусно-лучевой компьютерной томографии было установлено факт потери более 60% окружающей костной ткани, горизонтальный перелом корня 8-го зуба и слишком тонкую костную вестибулярную пластинку (фото 2-3). Уровень гигиены был удовлетворительным.

Фото 2. Рентгенограмма области проблемных зубов: потеря более, чем 60% окружающей костной ткани.

Фото 3. Регистрация горизонтального перелома корня 8 зуба со значительной потерей костной ткани и тонкой вестибулярной костной пластинкой.

Учитывая факт перелома корня и выраженную потерю костной ткани в области обоих зубов, а также наличие глубоких карманов и признаков подвижности, было принято решение удалить данные зубы по причине локализированного пародонтита и некомпенсированной окклюзионной травмы. Перед удалением были сделаны клинические фотографии и обе зубные дуги были отсканированы (Trios 3, 3Shape A/S). Также до начала хирургического вмешательства верхние передние четыре зуба были шинированы с целью временной стабилизации.

Планирование лечения

После консультации с пациентом относительно различных вариантов реабилитации, были принято решение восстановить проблемный участок несъемной конструкцией на имплантатах. Пациент изъявил желание минимизировать количество необходимых визитов, поэтому предварительно было обговорено, что необходимо провести удаление зубов, установку имплантатов, твердотканную и мягкотканную аугментацию за один прием. При адекватной первичной стабильности имплантатов их планировали нагрузить временной конструкцией, если же показатели таковой были бы слишком низкие, проблемную область временно бы заместили провизорным композитными протезом. Фиксацию постоянных конструкций планировалось провести через 4-6 месяцев после операционного вмешательства. В качестве внутрикостных опор были выбраны имплантаты V3 (MIS Implants), учитывая треугольный дизайн их шейки, что позволяет обеспечить наличие большего объема костной ткани в корональной части. Кроме того, данная система имплантатов характеризуется наличием 12-градусного конического соединения, что обеспечивает плотное прилегание супра- и инфраконструкций между собой.

Файл, полученный после сканирования челюстей (STL) был сопоставлен с результатами КЛКТ-обследования (DICOM) в программном обеспечении для виртуального планирования (MSOFT, MIS Implants). После этого в виртуальной среде спланировали установку двух имплантатов (фото 4). На момент проведения лечения в библиотеке используемого программного обеспечения не были доступны опоры длиной 16 мм, которые были выбраны для данного клинического случая, поэтому в ходе виртуального планирования манипуляции применялись макеты имплантатов длиной 13 мм, которые устанавливали на 3 мм апикальнее на цифровой модели. Также в программном обеспечении спланировали наклон имплантатов таким образом, чтобы обеспечить протетически выгодную фиксацию реставраций с винтовой фиксацией.

Фото 4. Виртуальное планирование процедур имплантации.

Учитывая преимущества винтовых типов соединений и недостатки цементных, авторы данной статьи предпочитают использовать именно первый вариант в ходе стоматологических реабилитаций. Учитывая, что исходное положение линии десен над 9 зубом было выражено апикальнее, чем над 8, имплантат в области 9 зуба планировалось установить несколько более небно. Таким образом, сформировалось бы пространство для установки аугментационного материала. С целью контролируемой установки интраоссальных опор применяли хирургический шаблон (фото 5). Еще перед началом хирургической фазы были изготовлены временная конструкция на имплантаты и провизорный композитный протез на зубы, чтобы в любом случае, независимо от достигнутой стабильности имплантатов, пациент был временно реабилитирован на период их остеоинтеграции.

Фото 5. Вид изготовленного хирургического шаблона.

Хирургический этап лечения и немедленные реставрации

За час до начала хирургической манипуляции пациенту вводили 1 г амоксициллина. После выполнения инфильтрационной анестезии с помощью периотома провели аккуратный разрез и без сепарации лоскута удалили зубы и провели кюретаж лунок (фото 6). Хирургический шаблон фиксировали на верхней челюсти и остеотомию проводили в последовательности набора сверл, соответствующих системе выбранных имплантатов по направляющим гильзам. После удаления шаблона врач провел установку имплантатов (3,9 мм x 16) (хотя данную манипуляцию можно проводить также через направляющие гильзы). Показатели первичной стабильности опор достигали 50 Нсм.

Фото 6. Удаление зубов без сепарации лоскута.

Имплантоводы используемой системы характеризуются наличием маркировки на 3 и 6 мм глубины погружения имплантатов относительно десневого края. Как и планировалось, имплантаты были погружены на 6 мм апикальнее имеющегося уровня свободной десны, с ориентацией их шеек в щечном направлении. Сразу после установки опор на них были зафиксированы однокомпонентные трансмукозные абатменты высотой 3 мм с торком в 33 Нсм (Connect, MIS Implants) (фото 7).

Фото 7. Вид трансмукозного абатмента Connect.

Такой тип трансмукозных абатментов минимизирует риск контаминации в области соединения, а торк в 33 Нсм с коническим соединением обеспечивает герметическую посадку, исключая возможность развития микродвижений. Таким образом, имплантаты, фактически установленные на уровне кости, трансформируются в имплантаты, установленные на уровне мягких тканей. Система трансмукозных абатментов характеризуется наличием конструкций разной высоты, что позволяет адекватно подобрать необходимый супраэлемент, исходя из имеющихся протетических условий. Кроме того, узкий профиль данных абатментов формирует условия для адекватного заживления и формирования слизистой в эстетически значимой области.

Протетическая платформа Connect располагалась на расстоянии от 3 мм до 4 мм апикальнее относительно свободного края десны (фото 8). Учитывая достигнутый уровень первичной стабильности имплантатов, на абатменты были зафиксированы два титановых цилиндра, на которые, в свою очередь, установили пустотелые пластмассовые коронки. Коронки после посадки наполняли композитом, контурировали и полировали (фото 9-10).

Фото 8. Фиксация абатмтентов на установленных имплантатах. Локализация протетической платформы на 3-4 мм под уровнем десны и на 3 мм вдали от головок имплантатов.

Фото 9. Вид провизорных реставраций на имплантатах.

Фото 10. Утоньшение пришеечной области провизорных реставраций.

Пришеечный профиль временных конструкций был максимально отконтурирован, дабы исключить чрезмерное давление на область проведенного хирургического вмешательства. Дальше из области неба был собран деэпителизированный свободный десневой трансплантат (фото 11). Мобилизацию слизистой со щечной стороны имплантата, включая область сосочка, проводили микролезвиями туннельной техникой (фото 12). В области шеек имплантатов проводили твердотканную аугментацию смесью аутогенной костной ткани и гранулированного костного заменителя (70% аллографта + 30% ксенографта). Соединительнотканевой трансплантат упаковывали в сформированный карман между абатментом и внутренней частью десен. Графт также был спозиционирован таким образом, чтобы обеспечить поддержку сосочка. Более толстый слой трансплантата был помещен поверх имплантата в области 9 зуба. Фиксация мягкотканных графтов проводилась полигликолевыми швами 6.0 (Serafit, Serag-Wiessner).

Фото 11. Вид деэпителизированного свободного десневого трансплантата.

Фото 12. Мобилизация мягких тканей.

Утолщение слизистой, особенно в случаях с тонким биотипом пародонта, обеспечивает будущую стабильность заживших и зрелых периимплантатных тканей. Формирователи десен Connect были изъяты, после чего проводили фиксацию двух временных коронок с силой торка в 22 Нсм. Для обеспечения корональной миграции тканей применяли еще один дополнительный перекрестный шов над областью 9 зуба, который фиксировали к временной коронке (фото 13). На жевательных зубах были сформированы композитные накладки для того, чтобы целенаправленно несколько увеличить высоту прикуса и, таким образом, исключить временные коронки из какого-либо временного контакта. Пациент был проинформирован о необходимости обеспечения классического послеоперационного ухода. Ему было предписано прием одной дозы дексаметазона 12 мг, антибиотиков на протяжении еще 2 дней после вмешательства, и полосканий сначала раствором хлоргексидина три раза в день (Corsodyl 0,2% для полоскания рта, GSK), а затем 0,025% раствором гиалуроновой кислоты (Gengigel Hydrogel, Ricerfarma) в течение 3 недель. Также пациенту было рекомендовано не кусать передними зубами и придерживаться мягкой диеты в течение последующих 8 недель.

Фото 13. Вид провизорных коронок после фиксации. Дополнительный шов был зафиксирован на временной коронке для обеспечения корональной миграции тканей.

Окончательные реставрации

Через четыре месяца после операции временные ресторации были удалены (фото 14). Учитывая, что протетическая платформа абатментов Connect находиться на расстоянии 3 мм от головки имплантата, все этапы протетического лечения могут быть реализованы без нарушения параметров биологической ширины, которая сформировалась в период заживления. Использование трансмукозных абатментов позволило обеспечить адекватное позиционирование интраоссальных опор, переместить область интерфейса соединения от уровня костной ткани, нивелируя возможность бактериальной колонизации, и минимизировать риск развития микродвижений, которые могут помешать процессу заживления. Высота абатмента выбирается в зависимости от клинической ситуации. В данном клиническом случае также удалось реализовать принцип «один абатмент – один раз», который позволяет минимизировать количество необходимых удалений/присоединений абатмента до минимально возможного. Оттиски с протетической платформы Connect могут быть получены посредством сканирования или же техниками открытой или закрытой ложки (фото 15-16).

Фото 14. Вид слизистой через 4 месяца.

Фото 15. Сканирование области восстановления.

Фото 16. Трансферы для снятия оттисков техникой открытой ложки.

Концепция контурирования пришеечной области: моделирование

Для формирования идеального пришеечного контура окончательных конструкций были использованы определенные специфические принципы. Сначала провели дублирование идеальной восковой репродукции на рабочую модель, после чего отметили пришеечные контуры коронок на гипсе (фото 17). После этого восковые репродукции изъяли и гипс между промаркированной линией и внутренней протетической платформой был аккуратно срезан (фото 18). Таким образом, был сформирован гладкий переход пришеечной области от узкой протетической платформы (4 мм в диаметре) до более широкого диаметра коронок. Кроме того, была утоньшена область десневого сосочка между имплантатами (фото 19). Если рассматривать подход к формированию традиционной пришеечной части коронки на имплантате, то традиционно в ней выделяют глубокий и поверхностный контур. В данном клиническом случае глубокий контур был сформирован узким абатментом Connect, в то время как поверхностный контур был полностью индивидуализирован. При посадке коронок таким образом, периимплантатная слизистая оптимально адаптируется к сформированному контуру.

Фото 17. Маркировка пришеечной области на гипсе по контуру восковой репродукции.

Фото 18. Удаление гипса между маркированной линией и областью протетической платформы.

Фото 19. Формирование оптимального контура периимплантатных тканей.

В качестве окончательных реставраций была выбрана двухкоронковая конструкция из циркониевых коронок (фото 20), которая присоединялась к титановым цилиндрам (фото 21). При этом сами цилиндры могут быть соединены между собой или же могут оставаться в раздельном положении. При фиксации сразу нескольких коронок обычно вместе соединяют лишь два титановых цилиндра, а все остальные оставляют свободными, дабы обеспечить максимально пассивную посадку протетической составляющей. Пришеечные профили изготовленных коронок несколько отличались между собой, учитывая различия в пространственном положении обоих имплантатов (фото 22-23). Фиксацию коронок проводили посредством винта с торком в 25 Нсм, после чего отверстия винтов заполнили политетрафторэтиленовыми пробками (ePTFE) (KWO) и залили композитом (фото 24). Контрольное КЛКТ-обследование подтвердило наличие достаточного костного объема в области вмешательства на данной стадии (фото 25). Через 13 месяцев было отмечено признаки дальнейшего «созревания» аугментированного участка и стабильность уровня периимплантатной костной ткани (фото 26-27).

Фото 20. Процесс изготовления окончательных циркониевых реставраций.

Фото 21. Вид окончательных реставраций.

Фото 22. Вид окончательных реставраций: отметьте разницу в пришеечном контуре.

Фото 23. Вид окончательных реставраций: отметьте разницу в пришеечном контуре.

Фото 24. Вид через 2 недели после фиксации окончательных конструкций.

Фото 25. Результаты КЛКТ-контроля подтверждают наличие достаточного объема костной ткани вокруг имплантатов.

Фото 26. Вид через 13 месяцев после лечения.

Фото 27. Контрольная рентгенограмма через 13 месяцев.

Заключение

Немедленная установка имплантатов вместе с дальнейшей немедленной их нагрузкой является достаточно перспективным методом лечения, требующим наличия специальных умений и навыков. Составляющими успешной процедуры реабилитации эстетической области являются тщательное планирование, детальный анализ исходных условий и четкое следование сформулированному алгоритму лечения. Понимание биологических и физиологических особенностей изменений, которые развиваются после удаления зубов и установки имплантатов, является первичным аспектом для выбора наиболее подходящей стратегии реабилитации, соответствующих техник вмешательства и имплантационной системы. Имплементация имеющихся знаний в клиническую работу значительно повышает прогнозированность лечения и шанс достижения не только функционально, но и эстетически успешного результата.

Авторы:

Nitzan Bichacho, DMD

Mirela Feraru, DMD