Замещение эстетических дефектов зубов во фронтальных участках представляет собой одну из наиболее сложных клинических задач, которая может быть почти неподъемной, учитывая личные пожелания пациента относительно конечного результата лечения. Одним из вариантов реабилитации в подобных случаях является протетическое лечение гибридными реставрациями с опорой на дентальных имплантатах.

В данной статье мы рассмотрим случаи лечения частичных односторонних дефектов зубного ряда во фронтальных участках с замещением одновременно двух находящихся рядом зубов, проанализируем алгоритм планирования подобных вмешательств и ознакомим читателя с новыми хирургическими и протетическими подходами к лечению. Чтобы врач обладал полноценными знаниями о возможностях такого протокола реабилитации, он должен быть в полной мере ознакомлен с его ограничениями, преимуществами (более быстрая и экономически выгодная реабилитация) и недостатками (биомеханические ограничения, сложности с интеграцией и гигиеническим контролем).

Проблемы с восстановлением эстетики во фронтальных участках

Среди проблем, с которыми можно столкнуться при восстановлении дефектов зубного ряда во фронтальных участках челюстей в условиях потери определенного объема мягких и твердых тканей, выделяют:

• необходимость максимального восстановления параметров костного гребня;
• необходимость повторного контурирования десневого сосочка, который должен соответствовать профилю мягких тканей с противоположной стороны;
• необходимость моделирования идеальной морфологии зубов, которые вместе с естественными зубами должны формировать целостный гармоничный профиль улыбки;
• необходимость достижения оптимальных результатов реабилитации в имеющемся ограниченном пространстве между зубами, которое может быть больше или меньше идеального.

Обычно в подобных случаях размер имеющегося пространства меньше необходимого из-за того, что соседние зубы мигрируют в сторону сформировавшегося дефекта. Проблема с коррекцией пространства также состоит в необходимости планирования оптимальной позиции имплантатов с учетом ограничений положения корней естественных зубов. В отдельных клинических случаях потери двух зубов отмечается дефицит костного объема для установки двух интраоссальных опор или из-за размера самих имплантатов, или из-за специфического наклона корней. Имеющиеся данные указывают на то, что даже после проведения процедуры костной аугментации в конце реабилитации не у всех пациентов удается достичь необходимого профиля мягких тканей, что в значительной мере компрометирует вид эстетического контура.

Прогнозированность коррекции эстетических составляющих в большей мере зависит от специфической анатомии тканей самого пациента, нежели от возможности врача восстановить имеющийся дефект. Случаи множественных аугментаций в области дефекта зубного ряда, которые не позволили достичь желаемого результата, встречаются не так уж редко, как кажется. Поэтому восстановление целостности зубного ряда посредством конструкций, в дизайне которых предусмотрена розовая составляющаяся для имитации мягких тканей является перспективной альтернативой для комплексного стоматологического лечения пациентов. Тем более, что переход между имитированными и собственными деснами можно скрыть за губой пациента.

В случаях же полной адентии зубной техник получает полную свободу в моделировании профиля как мягких тканей, так и зубов в структуре протеза, тем самым, не ограничивая себя в возможностях достижения наиболее эстетически-приемлемого результата (фото 1). Однако, в случаях частичных дефектов, розовый интерфейс улыбки все же визуализируется, что делает их более сложными для реабилитации. В таких условиях врач должен тщательно подойти к выбору метода «маскировки» и восстановления имеющегося дефицита мягких и твердых тканей.

Фото 1. Пример симметричного дефекта. Благодаря полной реконструкции области верхней челюсти удалось добиться максимального эстетического эффекта (ортопедическая работа: Mauro Fradeani, техническая работа: Juvenal de Souza).

Односторонние и двусторонние частичные дефекты

Частичные дефекты зубного ряда и смежных тканей могут быть классифицированы как односторонние или двусторонние. Случаи односторонних дефектов (например, когда отсутствуют центральный и боковой резцы) (фото 2) представляют гораздо большую проблему, чем случаи двусторонних дефектов (например, когда отсутствуют оба центральных резца, или же оба боковых) (фото 3-5).

Фото 2. Пример асимметричного дефекта, который является намного более сложным для лечения ввиду необходимости соответствия естественному профилю с противоположной стороны (хирургическая работа: Maurice Salama, ортопедическая работа: David Garber, техническая работа: Christian Coachman).

Фото 3-5. Пример частичного двустороннего дефекта в области зубов № 7-10, лечение которого менее сложное по сравнению с односторонними дефектами (хирургическая работа: Maurice Salama, ортопедическая работа: David Garber, техническая работа: Christian Coachman).

Несмотря на количество потерянных зубов, односторонние дефекты лечить всегда гораздо сложнее, из-за того, что врачу приходиться максимально имитировать профиль имеющихся тканей с противоположной стороны зубного ряда, с которым пациент всегда будет проводить сравнение (фото 6-8).

Фото 6-8. Дефект в области зубов № 5-8 напоминает дефект на фото 3-5, однако отличается односторонним положением. В таких случаях врачу нужно достичь интеграции со структурой профиля зубного ряда, при этом максимально имитируя вид зубов с симметричной стороны челюсти (клиническая работа: Eric Van Dooren, техническая работа: Christian Coachman).

Наверное, самые сложные ситуации – это отсутствие одного центрального или одного бокового резца, ведь в таких случаях врачу приходиться иметь дело не только с зубом, но и сосочком. Биотип и контур мягких тканей с противоположной интактной стороны челюсти диктует врачу те параметры, которых он должен достичь в ходе реабилитации области дефекта. В таких случаях тонкий биотип десен и треугольную форму зубов с длинным сосочком сымитировать гораздо сложнее, чем короткий сосочек, характерный для толстого биотипа между зубами почти квадратной формы. Тем не менее, большинство зубов имеют не строго выраженную форму, а более комбинированную, благодаря чему раскрываются условия для их потенциальной корректировки. В случаях двусторонних дефектов, даже если после аугментации не удалось добиться идеального контура сосочков, эстетически результат все равно может быть достаточно приемлемым, ведь профиль мягких тканей, по крайней мере, будет симметричным (фото 9-10).

Фото 9-10. Пример симметричного дефекта в области зубов № 8-9. Даже с учетом дефицита высоты сосочка центральное положение дефекта позволяет добиться адекватного эстетического результата (клиническая работа: Eric Van Dooren, техническая работа: Murilo Calgaro).

В идеале высота сосочка должна составлять от 30% до 50% длины зуба. Работая с потенциалом оптической коррекции, опытный техник может экспериментировать с углами линий и промежутков, что позволяет ему максимально замаскировать дефицит идеального объема и длины сосочка, не компрометируя при этом общий профиль улыбки (фото 11-12).

Фото 11. Две основные характеристики сосочков, которые довольно сложно восстановить при реабилитации с опорой на имплантатах: 1) высота сосочка должна составлять от 30% до 50% высоты коронки; 2) объём сосочка с вестибулярной стороны (степень выдвижения) больше, чем объем зуба (зеленая линия – позиция сосочка, красная линия – позиция зуба).

Фото 12. Необходимой ширины и объема сосочка довольно сложно добиться даже при проведении процедур аугментации. Дефицит мягких тканей после их коррекции хорошо визуализируется на этом фото. У пациента имеется мостовидный протез на имплантатах от левого до правого латеральных резцов верхней челюсти. Если посмотреть под углом, то можно отметить дефицит мягких тканей относительно высоты зуба.

Понимая концепцию восстановления односторонних и двусторонних дефектов зубного ряда, стоматологи и техники могут более комплексно и аргументировано подойти к выбору того или иного протокола лечения, учитывая все возможные риски и потенциальный эстетический прогноз реабилитации. Например, классический хирургический подход к реконструкции костного гребня может не всегда быть наилучшей альтернативой для пациента, который ранее уже перенес аналогичное, но неэффективное вмешательства, или же для пациента, которому такой подход финансово не подходит. В подобных случаях врач может попытаться заместить дефект полностью протетически, имитируя профиль мягких тканей посредством составляющих элементов протетической конструкции. Именно поэтому, гибридные реставрации являются перспективным методом реабилитации односторонних дефектов, с которым для его обоснованной имплементации в практику врач должен быть ознакомлен в наиболее полной мере.

Частичные дефекты с точки зрения протетического лечения

Гибридные протетические конструкции, которые широко обсуждались в серии статей, опубликованных в 2009-2010 годах, представляют собой инновационный подход восстановления частичных дефектов, предусматривающий использование розовой керамики или такого же оттенка композитов. Данный подход является довольно перспективным в случаях объемной потери тканей с ограниченными по разным причинам возможностями для проведения аугментации, или же в случаях неуспешных результатов предварительно проведённой реконструкции костного гребня и профиля десен. И хотя с момента первых публикаций о гибридных протезах было получено огромное количество данных, однако до сих пор некоторые врачи не полностью ознакомлены с тем, как оптимально использовать данные ортопедические техники лечения. Врачи должны помнить и понимать следующие аспекты гибридных протетических конструкций:

• фиксация гибридных протезов должна быть обеспечена за счет винтовой фиксации для гарантии надлежащей их ретенции;
• эстетической интеграции гибридных протезов можно добиться с помощью композита, учитывая вариативность оттенков данных материалов;
• гибридные протезы с розовой эстетикой меньше нуждаются в обслуживании при использовании только розовой керамики без добавления розового композитного слоя. Поэтому, если возможно, нужно стараться решать эстетические проблемы лишь посредством розовой керамики, добавляя композит только тогда, когда это обосновано эстетическими потребностями пациента.

Планирование лечения розового протезирования с самого начала

В некоторых случаях (например, при установке несоответствующего количества имплантатов в далеком от идеального положения), применения розовой керамики может быть вариантом «запоздалого», но корректного метода лечения, направленного на повышение прогнозированного комплексного результата реабилитации. Однако, если врач с самого начала решил проводить лечение посредством гибридной протетики, то под такой алгоритм нужно адаптировать протокол будущего хирургического вмешательства, а также технические аспекты моделировки реставраций. Кроме того, адекватная комбинация хирургического и протетического протоколов лечения позволяет добиться не только прогнозированных эстетических результатов, но и адекватных условий для обеспечения гигиенического контроля за состоянием конструкции.

Мыслительный процесс эффективного планирования лечения посредством гибридных реставраций с опорой на имплантатах должен быть следующим:

• Трехмерная оценка имеющегося дефекта. Нужно провести клиническую и рентгенологическую оценку дефекта, после чего желательно изготовить восковый шаблон для прогнозирования формы и позиции будущей конструкции. Данный шаблон в своей структуре должен включать как участки десен, так и зубов, дефект в области которых нужно заместить, что позволяет клиницисту лучше оценить объем утраченных тканей. Изготовление восковой репродукции можно провести посредством 3D технологий, что в конечном счет позволяет врачу в реальном времени оценить необходимый объем восстановления.
• Оценка возможностей реабилитации. Каждый перспективный вариант лечения должен быть оценен с точки зрения рисков, ограничений и перспективных прогнозов. Пациент должен быть проинформирован о всех этих аспектах.
• Адекватное планирование. При выборе гибридных реставраций в качестве альтернативного метода лечения, врач должен оценить, где будет проходить линия перехода между розовой керамикой и естественными деснами. Если линия перехода находиться выше линии улыбки, можно провести направленную редукцию костного гребня. Таким образом, врач может установить имплантаты несколько глубже и скрыть нижнюю границу протеза за губой. В таких случаях позиция интерфейса должна определять специфику хирургического вмешательства, а не наоборот.

Презентация клинических случаев

Случай 1: Сохранение и аугментация гребня без использования розовой керамики

План лечения: Пациент обратился за помощью с имеющимися керамическими коронками на зубах № 9 и № 10 (фото 13-14), корни которых демонстрировали признаки перелома. План лечения предусматривал сохранение и аугментацию тканей посредством хирургического вмешательства (атравматическая экстракция, реконструкция костного гребня и десен), с дальнейшей установкой имплантатов и мостовидной конструкции без искусственной десны.

Фото 13. Вид пациента с имеющимися металлокерамическими коронками в области зубов № 9 и 10.

Фото 14. Рентгенограмма, демонстрирующая перелом корней зубов № 9 и 10.

Лечение: Проблемные зубы были удалены, после чего провели установку одного имплантата для обеспечения поддержки двух коронок. Для заполнения пространства между лункой зуба и интраоссальной опорой использовали костный заменитель Geistlich Bio-Oss (Geistlich Pharma North America Inc.; Принстон, Нью-Джерси). Поверх костного аугментата устанавливали соединительнотканный трансплантат, который предварительно взяли из области неба. Для оптимизации эстетического профиля после заживления области вмешательства была выполнена вторая процедура мягкотканной аугментации посредством соединительнотканевого трансплантата (фото 15-16). После фиксации временных коронок и заживления области хирургической коррекции клинически отмечалось несоответствие эстетического профиля дефекта контуру тканей с симметричной стороны челюсти (фото 17-18). С целью достижения более прогнозированных эстетических результатов реабилитации была изготовлена финальная мостовидная конструкция с имитацией десен посредством розовой керамики (Creation CC, Creation Willi Geller Int’l GmbH; Майнинген, Австрия).

Фото 15. Удаление зубов и установка имплантата.

Фото 16. Визуализация одностороннего дефекта (клиническая работа: Eric Van Dooren, провизорные конструкции: Christian Coachman).

Фото 17. Вид после заживления тканей и фиксации провизорных конструкций – визуализация дефицита тканей сосочка (клиническая работа: Eric Van Dooren, провизорные конструкции: Christian Coachman).

Фото 18. Визуализация дефицита мягких тканей в области дефекта после фиксации провизорных коронок.

Данный подход был обоснован тем, что в результате аугментации лунки, направленной костной регенерации и мягкотканной реконструкции врачу так и не удалось добиться естественного вида тканей в области дефекта, который бы соответствовал эстетическому профилю с симметричной стороны челюсти. Клиницисты должны помнить, что все хирургические вмешательства сопряжены с риском и никогда не являются полностью предсказуемыми. Розовая керамика способствовала улучшению морфологии зубов, но проблема, как всегда, заключалась в том, чтобы максимально интегрировать интерфейс протеза с контуром естественных десен (фото 19). При неполной улыбке достигнутый результат был полностью эстетически приемлемым (фото 20), однако при полной улыбке, учитывая ее высокий индивидуальный уровень, визуализировался переход между искусственными и собственными деснами, при этом отмечалось несоответствие искусственно сформированного толстого сосочка в области дефекта и длинного, ярко выраженного сосочка с правой стороны челюсти в области между центральным и боковым резцами (фото 21).

Фото 19. Вид финишной конструкции протеза с искусственными деснами.

Фото 20. Вид финишной конструкции протеза с искусственными деснами с латеральной стороны.

Фото 21. Высокая позиция линии улыбки провоцирует визуализацию интерфейса между штучными и естественными деснами (клиническая работа: Eric Van Dooren, техническая работа: Christian Coachman).

В качестве вариантов для коррекции сформировавшейся ситуации были предложены следующие варианты:

• Выполнение дополнительной хирургической аугментации, от которой по обоюдному согласию отказались и пациент, и врач.
• Изменение формы реставраций для корректировки эстетического дефекта.
• Добавление порции розовой керамики в области дефекта для улучшения внешнего профиля и лучшего симметрического соответствия.

Таким образом, было принято решение о проведении гибридной реставрации с розовой эстетикой.

В ходе следующего визита провели снятие конструкции и ее проверку относительно критериев функциональной адаптации. Поверхность снятой конструкции протравили, и добавили незначительное количество розовой керамики для улучшения эстетической интеграции.

Эстетический результат. К сожалению, пациент так больше и не появлялся с целью контроля и мониторинга, поэтому оценить насколько в конечном счете оказался эффективным реализованный алгоритм лечения оказалось невозможным. Поскольку использованный подход первично не был запланирован, в ходе его реализации возникли соответствующие осложнения – несоответствие по цвету, визуализация переходной линии, технические ограничения для полноценной моделировки области искусственных десен. Тем не менее, коррекция посредством порции розовой керамики позволила бы достичь оптимального соотношения между составляющими белой и розовой эстетики, даже с учетом имеющихся ограничений.

Случай 2: Планирование лечения с использованием гибридного протеза в условиях с ограничениями для проведения аугментации костного гребня

План лечения: У пациента отмечалась адентия двух соседних зубов №7 и №8 во фронтальном участке. Имеющийся дефект кости был достаточно обширным. В ходе лечения планировалось провести установку дентальных имплантатов с последующей фиксацией на них гибридной ортопедической конструкции. В подобных случаях позиционирование дентальных имплантатов может проводиться по трем алгоритмам:

Вариант 1. Установка по одному имплантату в области каждого удаленного зуба (фото 22). При такой позиции сложнее обеспечить гигиенический уход за конструкциями, а также необходимо более тщательно подходить к моделированию розового компонента протеза в области каждой интраоссальной опоры, поскольку будут использоваться два полноценных абатмента.

Вариант 2. Установка одного имплантата с последующей фиксацией протеза с медиальной консольной частью (фото 23). При таком подходе окклюзионная нагрузка будет смещена от прямой оси имплантата.

Вариант 3. Установка одного имплантата с последующей фиксацией протеза с дистальной консольной частью (фото 24). Окклюзионная нагрузка также будет смещена от оси имплантата, но менее критично, чем во втором варианте, поскольку основная ее часть все рано будет приходится на область центрального резца.

Вариант расположения инфраоссальной опоры в области центрального резца также обоснован тем, что в проекции латерального резца кость, как правило, заметно тоньше, что усложняет весь процесс реабилитации.

Фото 22. Варианты позиционирования имплантатов: возможность установки двух имплантатов в области двух утраченных зубов.

Фото 23. Варианты позиционирования имплантатов: возможность установки одного имплантата с формированием медиальной консольной части протеза.

Фото 24. Варианты позиционирования имплантатов: возможность установки одного имплантата с формированием дистальной консольной части протеза.

Лечение: В данном клиническом случае была проведена установка имплантата в области центрального резца (фото 24). После выполнения процедур мягкотканной и твердотканной аугментации эстетический дефект все равно визуализировался, особенно в области вестибулярной части гребня и участка десневого сосочка (фото 25-27). На следующем этапе была изготовлена восковая репродукция с использованием белого и розового воска для объективизации параметров имеющегося дефекта. Белая часть репродукции была воссоздана идеально с повторением морфологии зубов и их позиции в ряду. Розовая часть репродукции была воссоздана таким образом, чтобы полностью восполнять имеющийся дефект мягких тканей. С помощью восковой репродукции врачу удалось в полной мере определить, где будет проходить интерфейс перехода искусственных десен в естественные (фото 28).

Фото 25-27. Даже после выполнения мягкотканной и костной аугментации визуализировался дефект мягких тканей.

Фото 28. Вид восковой репродукции, которая позволяет в полной мере визуализировать объем дефекта (восковая репродукция – Christian Coachman).

Хирургические рекомендации: При определении идеальной трехмерной позиции имплантата для последующей фиксации на него гибридной ортопедической конструкции, врач должен учитывать следующие аспекты:

1. Применять минимальное количество имплантатов, соответсвующее биомеханическим принципам, что облегчает гигиенический уход в области протетической конструкции.
2. Устанавливать имплантаты по возможности глубже, что позволяет воссоздать наиболее приемлемый профиль и контур мягких тканей.
3. Проводить установку имплантата под таким язычными или небным наклоном, чтобы при этом обеспечить идеальный доступ к фиксирующему винту. Гибридные конструкции должны быть доступны для снятия и коррекции в случае клинической необходимости.

В вышеописанном клиническом случае поверх розовой керамики дополнительно наносили слой розового композита, который обеспечивал максимальную имитацию естественных десен (фото 29).

Фото 29. Вид окончательной мостовидной гибридной конструкции (керамическая работа: Murilo Calgaro, композитная работа: Christian Coachman).

Эстетический результат: В результате проведенного лечения был достигнут полностью приемлемый эстетический результат. Процедуры костной реконструкции позволили восстановить параметры гребня в горизонтальной плоскости, а вертикальная составляющая дефекта была восстановлена посредством искусственных десен. Чем больше вертикальная составляющая дефекта, тем легче врачу достичь необходимой интеграции розовой части протеза. Клинический осмотр и рентгенологический контроль металлокерамического протеза с опорой на имплантате, замещающего дефект в области зубов №7 и № 8 и облицованного керамикой (IPS d.SIGN, Ivoclar Vivadent; Schaan, Лихтенштейн) и композитом (Anax-dent / Anaxgum, Anaxdent, Северная Америка), свидетельствует о достаточно высокой функциональной и эстетической интеграции протетической конструкции с естественными зубами (фото 30-31).

Фото 30-31. Вид финишной конструкции в ротовой полости с рентгенологическим контролем. Полная гармония искусственных и естественных десен (клиническая работа: Eric Van Dooren, белая керамика: Murilo Calgaro, дизайн улыбки, восковая репродукция и розовый композит: Christian Coachman, композитная работа в области зуба №9: Claudio Pinho).

Обсуждение

В двух вышеописанных клинических случаях у пациентов отмечалась высокая позиция линии улыбки, из-за чего области дефектов подлежали почти полной визуализации. В первом клиническом случае выбор метода лечения с использованием гибридного протеза была сделан «опосля», во втором же врач спланировал такой алгоритм реабилитации с самого начала. В первом клиническом случае опция применения ортопедической конструкции с искусственными деснами была аргументирована фактом неэффективности уже выполненных процедур направленной костной регенерации и мягкотканной аугментации. Даже после дополнительного использования соединительнотканевого трансплантата врачу так и не удалось добиться формирования эстетически приемлемого контура десен, поэтому уже в процессе реализации алгоритма лечения было принято решение добавить к уже смоделированному протезу порцию розовой керамики. Непоследовательность процесса планирования и лечения привела к тому, что, в конечном счете, полностью замаскировать имеющийся дефект мягких тканей так и не удалось, но, если бы врач учел возможности гибридных протетических конструкций еще на этапе оценки исходной ситуации, ему бы удалось избежать нежелательных исходов ятрогенного вмешательства.

Во втором клиническом случае аспект применения искусственных десен в структуре протеза был принят во внимание еще на этапе планирования, поскольку клиницисту удалось учесть ограниченные возможности костной и мягкотканной аугментации во фронтальном участке челюсти. Таким образом, данный алгоритм лечения оказался не только более успешным, но еще и менее затратным. Если посмотреть с точки зрения эффективности, то прирост мягких и твердых тканей в обоих клинических случаях был почти одинаковым, но поскольку во второй ситуации врач предварительно знал, что будет использовать протез с розовой облицовкой, он смог добиться более приемлемых результатов реабилитации эстетического профиля улыбки.

Выводы

Клиницисты и зубные техники должны понимать, что гибридные протезы – это не универсальный метод лечения всех дефектов зубного ряда и ассоциированных с ними дефицитов костной ткани и десен. Однако в отдельных клинических случаях – это лучший метод реабилитации, ведь процедуры мягкотканной и твердотканной аугментации все равно до конца остаются не полностью прогнозированными. Возможность использования протезов с искусственными деснами должен быть рассмотрен еще на этапе первичной оценки клинической ситуации и планирования всего алгоритма лечения. Также следует помнить, что использование розового композита с целью имитации десен чревато более коротким периодом его успешной эксплуатации по сравнению с керамикой. Исходя из опыта автора, область нанесения розового композита следует дополировывать каждый год, а потребность в его частичной или полной замене отмечается уже через три-четыре года функционирования.

Авторы:

Christian Coachman, CDT, DDS

Eric Van Dooren, DDS

Maurice A. Salama, DMD

Eduardo Mahn, DDS, DMD, PhD